คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้วิจัยใน Cochrane ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของการกระตุ้นรังไข่ (ovarian stimulation; OS) การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination; IUI), OS-IUI และการทำเด็กหลอดแก้ว (vitro fertilisation; IVF) ที่มีหรือไม่มีการฉีดสเปิร์มภายในเซลล์ไข่ (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) เทียบกับการไม่รักษา ในคู่ที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ
ความเป็นมา
ตัวเลือกการรักษาสำหรับภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุรวมถึงการไม่รักษา เช่นเดียวกับการรักษา เช่นการกระตุ้นรังไข่ (OS), การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (IUI), OS-IUI, และเด็กหลอดแก้ว (IVF) ที่มีหรือไม่มีการฉีดสเปิร์มภายในเซลล์ไข่ (ICSI) การวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่าย สังเคราะห์หลักฐานของการเปรียบเทียบโดยตรงและทางอ้อมของวิธีการรักษา ช่วยให้ผู้วิจัยประเมินประสิทธิภาพของวิธีการรักษามากกว่าสองวิธีสำหรับภาวะเดียวกันเพื่อให้แพทย์สามารถใช้หลักฐานที่จะให้การรักษาที่ดีที่สุด ดังนั้นเราจึงเปรียบเทียบตัวเลือกการรักษาที่แตกต่างกันทั้งหมดเหล่านี้โดยใช้การวิเคราะห์เมตาแบบเครือข่ายเพื่อช่วยในการตัดสินใจทางคลินิกให้ดีขึ้น
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ randomised controlled trials 27 เรื่อง เปรียบเทียบการรักษาเหล่านี้กับการักษาอื่นๆ ใน 4349 คู่ที่มีกับภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกันยายน 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
หลักฐานของความแตกต่างในการเกิดมีชีพระหว่างการไม่รักษากับอีกสี่การรักษา (OS, IUI, OS-IUI, และ IVF/ICSI) ไม่เพียงพอ ถ้าโอกาสของการเกิดมีชีพภายหลังการไม่รักษาถูกสันนิษฐานว่าเป็น 17%, โอกาสภายหลัง OS, IUI, OS-IUI, และ IVF จะมี 9% ถึง 28%, 11% ถึง 33%, 15% ถึง 37%, และ 14% ถึง 47% ตามลำดับ เมื่อเทียบกับการไม่รักษา IUI, OS อาจเพิ่มโอกาสของการตั้งครรภ์แฝดและ OS-IUI อาจจะเพิ่มโอกาสของการตั้งครรภ์แฝด หลักฐานแสดงความแตกต่างระหว่าง IVF/ICSI และการไม่รักษาสำหรับการตั้งครรภ์แฝดไม่เพียงพอ ถ้าโอกาสของการตั้งครรภ์แฝดภายหลังการไม่รักษา/IUI ถูกสันนิษฐานว่าเป็น 1%, โอกาสภายหลัง OS, OS-IUI, และ IVF/ICSI จะเป็น1% ถึง 5%, 1% ถึง 5% และ 0% ถึง 6% ตามลำดับ
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยรวมอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง ข้อจำกัดหลักได้แก่ imprecision (ไม่มีคู่รักมากพอที่ได้รับการศึกษา) และ heterogeneity (คู่ในการศึกษาที่มีอยู่มีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกัน)
มีหลักฐานไม่เพียงพอถึงความแตกต่างในการเกิดมีชีพระหว่างการไม่รักษาและอีกสี่การรักษา (OS, IUI, OS-IUI, และ IVF/ICSI) เมื่อเทียบกับการไม่รักษา/IUI, OS อาจเพิ่มโอกาสของการตั้งครรภ์แฝดและ OS-IUI อาจจะเพิ่มโอกาสของการตั้งครรภ์แฝด หลักฐานเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่าง IVF/ICSI และการไม่รักษา สำหรับการตั้งครรภ์แฝดไม่เพียงพอเช่นเดียวกับหลักฐานของความแตกต่างสำหรับการเกิด OHSS ระดับปานกลางหรือรุนแรงระหว่าง IVF/ICSI และ OS-IUI
การจัดการทางคลินิกสำหรับภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุรวมถึงไม่รักษาเช่นเดียวกับการรักษา ได้แก่ การกระตุ้นรังไข่ (OS), การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (IUI), OS-IUI, และเด็กหลอดแก้ว ที่มีหรือไม่มี ICSI
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่มีอยู่ได้ดำเนินการเปรียบเทียบโดยตรงของการรักษาเหล่านี้โดยใช้ pairwise meta-analyses ในฐานะที่เป็นวิธีการนี้ช่วยให้การเปรียบเทียบของสองการรักษาในเวลาและการมีอยู่ของการศึกษาหลักที่เหมาะสม, มันเป็นเรื่องยากที่จะระบุการรักษาที่ดีที่สุดในแง่ของประสิทธิผลและความปลอดภัย การวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่ายเปรียบเทียบการรักษาหลายชนิดพร้อมๆ กันโดยใช้หลักฐานทางตรงและทางอ้อมและให้ลำดับชั้นของการรักษาเหล่านี้ซึ่งอาจจะดีกว่าในการให้ข้อมูลการตัดสินใจทางคลินิก
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวิธีการที่แตกต่างกันในการรักษาทางคลินิก (การไม่รักษา, OS, IUI, OS-IUI, และการทำเด็กหลอดแก้ว/ICSI) ในคู่รักที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไมทราบสาเหตุ
เราดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่ายของการศึกษาแบบ randomised controlled trials (RCTs) เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์รวมทั้ง Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of Controlled Trials, the Cochrane Central Register of Studies Online, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ CINAHL, ถึง 6 กันยายน 2018 และรายการอ้างอิงเพื่อค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้เรายังค้นหาการทดลองที่ลงทะเบียนสำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินการ
เรารวม RCTs ที่เปรียบเทียบอย่างน้อยสองการรักษาภายหลังการจัดการทางคลินิกต่อไปนี้ในคู่รักที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ: การไม่รักษา, OS, IUI, OS-IUI และการทำเด็กหลอดแก้ว (หรือรวมกับ ICSI)
ผู้ประพันธ์สองคนทบทวนคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อโดยอิสระต่อกัน เราได้รับบทความฉบับสมบูรณ์ของการศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ในการประเมินคุณสมบัติและดึงข้อมูลโดยใช้แบบฟอร์มมาตรฐาน ประสิทธิผลหลักคือส่วนประกอบของการเกิดมีชีพรวมหรือการตั้งครรภ์ต่อเนื่องและผลความปลอดภัยหลักคือการตั้งครรภ์แฝด เราดำเนินการวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่าย ด้วย random-effects multi-variate meta-analysis model เรานำเสนอผลการรักษาโดยใช้ odds ratios (ORs) และ ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) สำหรับการวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่าย นักวิจัยใช้ Confidence in Network Meta-analysis (CINeMA) เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน
เรารวม RCTs 27 เรื่อง (4349 คู่) ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้และ RCTs 24 เรื่อง (3983 คู่) ในการวิเคราะห์เมตต้าแบบเครือข่าย โดยรวม ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำถึงปานกลาง: ข้อจำกัดหลักคือ imprecision และ/หรือ heterogeneity
RCTs สิบเรื่อง รวบรวม 2725 คู่ที่รายงานเกี่ยวกับการเกิดมีชีพ หลักฐานของความแตกต่างระหว่าง OS, IUI, OS-IUI หรือการทำเด็กหลอดแก้ว/ICSI กับการไม่รักษานั้นไม่เพียงพอ (OR 1.01, 95% CI 0.51 ถึง 1.98; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ; OR 1.21, 95% CI 0.61 ถึง 2.43; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ; OR 1.61, 95% CI 0.88 ถึง 2.94; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ; OR 1.88, 95 CI 0.81 ถึง 4.38; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ผลนี้แสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของการเกิดมีชีพภายหลังการไม่รักษาถูกสันนิษฐานเป็น 17%, โอกาสภายหลัง OS, IUI, OS-IUI, และการทำเด็กหลอดแก้วจะมี 9% ถึง 28%, 11% ถึง 33%, 15% ถึง 37%, และ 14% ถึง 47%, ตามลำดับ เมื่อรวมเพียงคู่ที่มีการคาดคะเนที่ไม่ดีของการตั้งครรภ์ทางธรรมชาติ (การทดลอง 3 เรื่อง, 725 คู่) เราพบว่า OS-IUI และ IVF/ICSI เพิ่มอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับการไม่รักษา (OR 4.48, 95% CI 2.00 ถึง 10.1, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง OR 4.99, 95 CI 2.07 ถึง 12.04; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง), ในขณะที่มีหลักฐานไม่เพียงพอของความแตกต่างระหว่าง IVF/ICSI และ IUI (OR 1.11, 95% CI 0.78 ถึง 1.60; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)
RCTs สิบเอ็ดเรื่อง รวบรวม 2564 คู่ ที่รายงานเกี่ยวกับการตั้งครรภ์แฝด เมื่อเทียบกับการไม่รักษา/IUI, OS (OR 3.07, 95% CI 1.00 ถึง 9.41; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) และ OS-IUI (OR 3.34 95% CI 1.09 ถึง 10.29; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เพิ่มอัตราของการตั้งครรภแฝด, และมีหลักฐานไม่เพียงพอของความแตกต่างระหว่างการใช้ IVF/ICSI และการไม่รักษา/IUI (OR 2.66, 95% CI 0.68 ถึง 10.43; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลเหล่านี้แนะนำว่าถ้าโอกาสของการตั้งครรภ์แฝดภายหลังการไม่รักษาหรือ IUI ถูกสันนิษฐานว่าเป็น 0.6%, โอกาสภายหลัง OS, IUI, และ IVF/ICSI จะเป็น 0.6% ถึง 5.0%, 0.6% ถึง 5.4%, และ 0.4% ถึง 5.5%, ตามลำดับ
ผลการทดลองแสดงว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอถึงความแตกต่างระหว่างการทำ IVF/ICSI และ OS-IUI สำหรับกลุ่มอาการ รังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) ระดับปานกลาง/รุนแรง (OR 2.50, 95% CI 0.92 ถึง 6.76; การศึกษา 5 เรื่อง; สตรี 985 ราย: หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ผลนี้แสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของ OHSS ปานกลาง/รุนแรงภายหลัง OS-IUI ถูกสันนิษฐานว่าเป็น 1.1%, โอกาสภายหลัง IVF/ICSI จะอยู่ระหว่าง 1.0% และ 7.2%
แปลโดย นพ เจน โสธรวิทย์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 กุมภาพันธ์ 2020