ประเด็นปัญหา
รอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง หรือ Cervical intra-epithelial neoplasia (CIN) คือ รอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง (คอของมดลูก) โดยเกิดจากเชื้อไวรัส HPV ซึ่งอาจพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกถ้าไม่ได้รับการรักษา การรักษาเฉพาะที่ (Local treatment) เกี่ยวข้องกับการทำลายหรือการตัดบริเวณที่ผิดปกติที่ปากมดลูก ถ้าต้องการตั้งครรภ์ปากมดลูกที่เหลือและมดลูกจะคงความสามารถพยุงการตั้งครรภ์ในอนาคต ชนิดของการรักษาเฉพาะที่อาจเหมาะสมสำหรับมะเร็งระยะต้นๆ (stage IA1) ถ้าขนาดก้อนเล็กและแทบไม่มีแนวโน้มกระจายเกินปากมดลูก มีหลายการศึกษาที่ประเมินเรื่องการรักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งและรอยโรคลุกลามระยะแรกต่อความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (PTB) ในการตั้งครรภ์หลังจากรักษา อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ทำให้เกิดความสับสนทั้งต่อแพทย์และสตรีที่ได้รับคำแนะนำให้รักษาแต่ต้องการตั้งครรภ์ในอนาคต
จุดมุ่งหมายของรีวิว
เรามุ่งที่จะประเมินว่าเทคนิครักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่ปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็ง (CIN) และมะเร็งระยะแรกเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนสำหรับแม่และเด็กระหว่างการตั้งครรภ์หลังการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของ PTB นอกจากนี้เรายังศึกษาว่าความเสี่ยงของ PTB ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับจำนวนของเนื้อเยื่อปากมดลูกที่ถูกตัดออกหรือไม่อย่างไร
เกณฑ์การเลือก
เรารวมการศึกษาทั้งหมดที่ตรวจสอบผลของการรักษา CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกในช่วงปลายผลการตั้งครรภ์ (เกิน 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในสตรีที่ได้รับการรักษา CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกก่อนหน้านี้เทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา เราตัดการศึกษาที่กลุ่มเปรียบเทียบไม่ได้รับการรักษาออก การศึกษารายงานผลการตั้งครรภ์ในสตรีที่เคยได้รับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์ หรือมีความเสี่ยงสูงในการรักษาเป็นกลุ่มเปรียบเทียบหรือทั้งสอง
ผลการค้นพบหลักคืออะไรบ้าง
เรารวม 69 การศึกษา (ตั้งครรภ์ 6,357,823:65,098 ตั้งครรภ์ที่่ได้รับการรักษา และ 6,292,725 ของสตรีไม่ได้รับการรักษา) การรักษาสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของ PTB ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์ รวมทั้งเพิ่มความเสี่ยงของ PTB อายุครรภ์น้อย (น้อยกว่าตั้งครรภ์ 32-34 สัปดาห์) PTB อายุครรภ์น้อยมาก (น้อยกว่าตั้งครรภ์ 28 ถึง 30 สัปดาห์) และ pPROM (ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ในอายุครรภ์ก่อนกำหนด) เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา ความเสี่ยงโดยรวมของ PTB สูงขึ้นในสตรีที่รับการรักษา โดยวิธี excisional (เนื้อเยื่อถูกตัดออกไป) มากกว่า โดยระเหยบำบัด (เนื้อเยื่อถูกทำลายแทนที่จะถูกตัดออกไป) ให้หลายการรักษารวมถึงการตัดเนื้อเยื่อออกมากในเวลาของการรักษา เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงโดยรวมของ PTB อย่างไรก็ตาม สตรีที่มี CIN ที่ไม่ได้รักษาก็มีความเสี่ยงสูงของ PTB โดยรวมมากกว่าประชากรทั่วไป ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (LBW) < 2500 กรัม) การนอนรักษาในห้อง NICU และอัตราการตายปริกำเนิดยังพบว่าจะเพิ่มขึ้นหลังการรักษา
คุณภาพของหลักฐานคืออะไร
เนื่องจากรูปแบบของการให้การรักษาและผลของการรักษา เราสามารถรวบรวมได้เฉพาะการศึกษาเชิงพรรนณา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลังเท่านั้น ชนิดของการศึกษาเหล่านี้มีคุณภาพต่ำกับระดับของความแปรปรวนสูงระหว่างการศึกษา ดังนั้นระดับของหลักฐานส่วนใหญ่ของผลการศึกษาถือได้ว่าคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก
ข้อสรุปคืออะไร
สตรีที่มี CIN มีพื้นฐานความเสี่ยงสูงสำหรับ PTB มากกว่าประชากรทั่วไปและการรักษา CIN อาจเพิ่มความเสี่ยงอื่นๆ ความเสี่ยงสำหรับ PTB อาจจะสูงขึ้นมากกว่าเมื่อใช้เทคนิค excisional เทียบการระเหยบำบัด นอกจากนี้ ความเสี่ยงของ PTB จะเพิ่มขึ้นเมื่อให้การรักษาหลายแบบและตัดเนื้อเยื่อออกมาก อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์เหล่านี้ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากคุณภาพโดยรวมของการศึกษาต่ำ และต่ำมาก
สตรีที่มี CIN มีความเสี่ยงพื้นฐานสูงต่อการคลอด prematurity Excisional และการระเหยจะเพิ่มความเสี่ยงที่มากขึ้น ความถี่และความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดตามมาเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับความลึกของการตัดกรวย และสูงมากกว่าในการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการระเหย อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวัง ตามที่การศึกษามีคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก (ประเมินโดยใช้ GRADE) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลัง
อายุเฉลี่ยของสตรีที่ได้รับการรักษารอยโรคปากมดลูกก่อนระยะรุกราน (ปากมดลูกมะเร็งเยื่อบุผิวภายใน CIN) หรือมะเร็งปากมดลูกระยะแรก (ระยะ IA1) เป็นวัย 30 ปีซึ่งเป็นวัยคล้ายกับอายุสตรีที่มีลูกคนแรก การรักษาปากมดลูกแบบเฉพาะที่สัมพันธ์กับการเจ็บป่วยในระบบสืบพันธุ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการตั้งครรภ์ตามมา อย่างไรก็ตาม การเผยแพร่การศึกษาและการวิเคราะห์เมตายังมีข้อสรุปที่ขัดแย้ง
การประเมินผลการรักษาปากมดลูก CIN และมะเร็งปากมดลูกระยะแรกต่อผลของการตั้งครรภ์ (หลัง 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) และการเชื่อมโยงผลนี้ต่อการตัดปากมดลูกแบบทรงกรวยลึกและกลุ่มเปรียบเทียบที่ใช้
เราค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library, 2017, Issue 5), MEDLINE (up to June week 4, 2017) and Embase (up to week 26, 2017) ในความพยายามที่จะหาบทความที่หายไป หรือที่ไม่ได้ตีพิมพ์ เราติดต่อผู้เชี่ยวชาญและเราค้นหาจากเอกสารอ้างอิงและเอกสารการประชุมด้วยมือ
เรารวมการศึกษารายงานทั้งหมดที่รายงานผลของการตั้งครรภ์ (มากกว่า 24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในสตรีที่ได้รับ หรือไม่ ได้รับการรักษาในทุกๆระยะ ของ CIN หรือมะเร็งปากมดลูกระยะแรก (ระยะ IA1) การรักษารวมทั้ง excisional และวิธีระเหย เรารวมการศึกษาที่มีประชากรไม่อ้างอิงได้รับการรักษา รายงานผลในสตรีที่ได้รับการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์ หรือมีกลุ่มบำบัดหรือเปรียบเทียบที่มีความเสี่ยงสูง หรือทั้งสอง
เราจัดการศึกษาตามประเภทของการรักษาและผลลัพธ์ทางสูติกรรม การศึกษาถูกจัดประเภทตามวิธีการรักษาและผลลัพธ์ทางสูติกรรม อัตราเสี่ยงทั้งหมด (RR) และความเชื่อมั่น 95% ช่วง (CIs) ถูกคำนวณโดยใช้ a random-effects model and inverse variance ประเมิน heterogeneity ระหว่างการศึกษาด้วยสถิติ I2 เราประเมินผลทางด้านของมารดาได้แก่การคลอดก่อนกำหนด (PTB) (เกิดขึ้นเอง และคุกคาม) น้ำเดินก่อนกำหนด (pPROM) ถุงน้ำคร่ำอักเสบ ช่องทางการคลอด ความยาวของการเจ็บครรภ์คลอด การกระตุ้นคลอด การใช้ยา oxitocin การตกเลือด การใช้ยาแก้ปวด การเย็บปากมดลูก และปากมดลูกตีบ ผลทางด้านทารกเมื่อคลอดได้แก่ ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย (LBW) การนอนรักษาในห้อง NICU ทารกตายคลอด การตายปริกำเนิด และคะแนนแอพการ์
เรารวมการศึกษา 69 ( 6,357,823:65,098 ตั้งครรภ์ได้รับการรักษา และ 6,292,725 ของสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา) การศึกษาหลายการศึกษามีสตรีในการศึกษาจำนวนน้อย รูปแบบการศึกษาหลากหลาย และส่วนใหญ่เป็นการศึกษาย้อนหลัง ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในเรื่องอคติสูง ผลลัพธ์หลายอย่างถูกประเมินว่าคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก (ประเมินโดยใช้ GRADE) และดังนั้น ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวัง การรักษาเพิ่มความเสี่ยงโดยรวมของการคลอดก่อนกำหนด (PTB) (น้อยกว่า 37 สัปดาห์) (10.7% กับ 5.4%, RR 1.75, 95% CI 1.57 ถึง 1.96 การศึกษา 59 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 5,242,917 ราย คุณภาพต่ำมาก) รุนแรง (น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์) (3.5% เมื่อเทียบกับ 1.4%, RR 2.25 , 95% CI 1.79 ถึง 2.82) การศึกษา 24 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 3,793,874 ราย คุณภาพต่ำมาก) และคลอดก่อนกำหนดมาก (น้อยกว่า 28-30 สัปดาห์) (1.0% กับ 0.3%, (RR 2.23, 95% CI 1.55 ถึง 3.22 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 3,910,629 รายคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับการรักษา
ความเสี่ยงโดยรวมของ prematurity สูงใน excisional (ผ่าตัดเล็กและไม่มีการรักษา: 11.2% เมื่อเทียบกับ 5.5%, RR 1.87, 95% CI 1.64 ถึง 2.12 การศึกษา 53 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 4,599,416 ราย) กว่าการระเหย (การระเหยเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 7.7% เทียบกับ 4.6%, RR 1.35, 95% CI 1.20 ถึง 1.52 การศึกษา 14 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 602,370 ราย) การรักษาและผลกระทบจาการรักษารุนแรงมากขึ้นสำหรับเทคนิค excisional (น้อยกว่า 37 สัปดาห์: เลเซอร์เย็นมีด conisation (CKC) (RR 2.70, 95% CI 2.14 3.40 การศึกษา 12 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 39,102 คน) laser conisation (LC) (RR 2.11, 95% CI1.26 ถึง 3.54 การศึกษา 9 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1509 ราย) ห่วงใหญ่จี้การแปลงโซน (LLETZ) (RR 1.58, 95% CI 1.37 ถึง 1.81 การศึกษา 25 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,445,104 ราย) การรักษาซ้ำเพิ่มความเสี่ยงของ prematurity โดยรวม (การรักษาซ้ำกับไม่มีการรักษา: 13.2% และ 4.1%, RR 3.78, 95% CI 2.65 ถึง 5.39 การศึกษา 11 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,317,284 ราย คุณภาพต่ำมาก) ความเสี่ยงโดยรวมของ prematurity เพิ่มขึ้น ด้วยการเพิ่มความลึกของกรวยที่ตัด (น้อยกว่า 10 มม.ถึง 12 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 7.1% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 1.54, 95% CI 1.09 ถึง 2.18, การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 550,929 ราย คุณภาพต่ำมาก: มากกว่า 10 มม.ถึง 12 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 9.8% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 1.93, 95% CI 1.62 ถึง 2.31 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 552,711 ราย คุณภาพต่ำ; มากกว่า 15 มม.ถึง 17 มม.เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 10.1 เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 2.77, 95% CI 1.95 ถึง 3.93 การศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 544,986 ราย คุณภาพต่ำมาก; 20 มิลลิเมตรหรือมากกว่าเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษา: 10.2% เมื่อเทียบกับ 3.4%, RR 4.91, 95% CI 2.06 ถึง 11.68, การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 543,750 ราย คุณภาพต่ำมาก) กลุ่มเปรียบเทียบส่งผลต่อขนาดของผลลัพธ์นั่นคือตัวเปรียบเทียบภายนอกสูงกว่า แล้วตามด้วยตัวเปรียบเทียบภายใน และสตรีที่มีโรค แต่ไม่มีการรักษา สตรีที่ไม่ได้รับการรักษาโรคและการรักษาก่อนตั้งครรภ์ของสตรีที่ได้รับการรักษาต่อมามีความเสี่ยงโดยรวมสูงของ prematurity มากกว่าประชากรทั่วไป (5.9% เมื่อเทียบกับ 5.6%, RR 1.24, 95% CI 1.14 ถึง 1.34 การศึกษา 15 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 4,357,998 ราย คุณภาพต่ำมาก )
pPROM (6.1% กับ 3.4%, RR 2.36, 95% CI 1.76 ถึง 3.17 การศึกษา 21 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 477,011 ราย คุณภาพต่ำมาก) น้ำหนักน้อยเมื่อคลอด (7.9% เทียบกับ 3.7%, RR 1.81, 95% CI 1.58 ถึง 2.07 การศึกษา 30 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,348,206 ราย คุณภาพต่ำมาก) อัตราเข้า NICU (12.6% และ 8.9%, RR 1.45, 95% CI 1.16 ถึง 1.81 การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 2557 ราย คุณภาพต่ำ) และการตายปริกำเนิด (0.9% เมื่อเทียบกับ 0.7%, RR 1.51, 95% CI 1.13 ถึง 2.03 การศึกษา 23 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1,659,433 ราย คุณภาพต่ำ) ได้เพิ่มขึ้นหลังการรักษา
แปล CD012847โดย แพทย์หญิงสุกัญญา ไชยราช แปลเมื่อวันที่ 31 มกราคม 2018