คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนวรรณกรรมนี้ตรวจสอบผลในเชิงบวกและเชิงลบของ methylphenidate และเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือยาอื่นๆ ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมาธิสั้น (ADHD) เราให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับผลต่อการทำงานในแต่ละวัน เช่น จำนวนวันที่ขาดงาน และผลต่ออาการ ADHD และคุณภาพชีวิตที่ประเมินโดยตัวผู้ป่วยเอง และโดยแพทย์หรือนักวิจัยด้วย
ความเป็นมา
ADHD คือการวินิจฉัยทางจิตเวชที่แสดงด้วยปัญหาเกี่ยวกับสมาธิ สมาธิสั้น และพฤติกรรมหุนหันพลันแล่น ซึ่งมักส่งผลต่อชีวิตทางสังคม ความสามารถในการทำงานได้ดีในที่ทำงาน และรักษาความสัมพันธ์ส่วนตัว ผู้ใหญ่จำนวนมากขึ้นได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD และรับยา การรักษา ADHD ควรประกอบด้วยวิธีการต่างๆ รวมถึงจิตบำบัด วิธีการทางสังคม การรักษาที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ประเภทอื่นๆ และยาทางเภสัชวิทยา Methylphenidate และ amphetamine เป็นยา ADHD ตัวเลือกแรกที่แนะนำ Methylphenidate เป็นยาที่เพิ่มการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) การทบทวนวรรณกรรมนี้เน้นที่ methylphenidate ที่ให้เป็นยาที่คุณต้องกินวันละครั้งหรือสองครั้งเท่านั้น ซึ่งเรียกว่า 'สูตรการปล่อยสารออกฤทธิ์นาน' Methylphenidate ได้รับการทดสอบในการทดลองทางคลินิกจำนวนมากในผู้ใหญ่ที่เป็น ADHD แต่ผลในเชิงบวกและเชิงลบโดยรวมดูไม่แน่นอน เนื่องจากมีความกังวลเกี่ยวกับการออกแบบการทดลองเหล่านี้และการรายงานผลลัพธ์ Methylphenidate ยังใช้ในเด็กและวัยรุ่นที่เป็น ADHD
ลักษณะของการศึกษา
การค้นหาเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2021 เราพบ 24 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 5066 คน) ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD และเรายังพบ 1 การศึกษาที่กำลังดำเนินการ ในแต่ละการศึกษา ผู้เข้าร่วมถูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้รับ extended-release methylphenidate และอีกกลุ่มหนึ่งได้รับยาหลอกหรือที่เรียกว่า 'ยาเม็ดน้ำตาล' 2 การทดลองให้ยา ADHD อีกตัวหนึ่งเป็นกลุ่มที่ 3 ค่ามัธยฐานของอายุ (เช่น อายุของคนกลางจากรายชื่อทุกเพศทุกวัยที่จัดเรียงจากคนเด็กสุดไปคนแก่สุด) ของผู้เข้าร่วมคือ 36 ปี การศึกษาได้ดำเนินการส่วนใหญ่ในยุโรปและอเมริกาเหนือในผู้ป่วยนอก ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมจะไม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างการทดลอง การศึกษากินเวลาประมาณ 8 สัปดาห์ การทดลองครึ่งหนึ่งได้รับการสนับสนุนจากบริษัทที่ขายยาด้วย ซึ่งอาจส่งผลต่อวิธีการออกแบบการทดลองเหล่านี้
ผลลัพธ์สำคัญ
เมื่อเทียบกับยาหลอก methylphenidate แบบ extended-release pill ลดความรุนแรงของอาการ ADHD เมื่อให้คะแนนโดยผู้เข้าร่วม ผู้วิจัย ตลอดจนสมาชิกในครอบครัวหรือคู่สมรส Methylphenidate ไม่ได้ลดจำนวนวันที่ขาดงาน และผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตที่ผู้เข้าร่วมประเมินมีน้อย การทดลองนี้ไม่พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของอันตรายร้ายแรง แต่ methylphenidate เพิ่มความเสี่ยงโดยรวมที่จะประสบอันตรายใดๆ
คุณภาพของหลักฐาน
เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานว่า "ต่ำมาก" ซึ่งหมายความว่ายังคงไม่แน่ชัดว่าผลในเชิงบวกของ methylphenidate มากกว่าผลเชิงลบหรือไม่ การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับผลกระทบจากแหล่งอคติต่างๆ ในลักษณะที่ออกแบบและดำเนินการ ซึ่งอาจส่งผลต่อ (อคติ) ผลลัพธ์ ดังนั้น รายงานผลในเชิงบวกและเชิงลบของ methylphenidate ในการทดลองจึงไม่น่าเชื่อถือ และอาจเปลี่ยนแปลงได้ที่สำคัญหากมีการทดลองใหม่ ยังมีความรู้จำกัดเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของ methylphenidate ซึ่งมักใช้เวลาหลายปี เนื่องจากการทดลองส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณแปดสัปดาห์ และการทดลองเดียวเท่านั้นที่ใช้เวลา 52 สัปดาห์
เราพบปัญหาหลายประการเกี่ยวกับการทดลอง ตัวอย่างเช่น ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการวินิจฉัยทางจิตเวชอื่นๆ ร่วมกับ ADHD มักจะไม่ได้รับอนุญาตให้เข้าร่วม แม้ว่าผู้ที่เป็น ADHD มักจะมีการวินิจฉัยทางจิตเวชหลายอย่าง เช่น ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า ซึ่งจะจำกัดประโยชน์ของการทดลองในกลุ่มผู้ใหญ่ที่เป็นโรค ADHD นอกจากนี้ บ่อยครั้งเฉพาะผู้ที่เคยใช้ methylphenidate หรือยาที่คล้ายกันซึ่งมีผลดีเท่านั้นที่จะเข้าร่วมได้ ซึ่งหมายความว่าการศึกษาอาจประเมินความรุนแรงและจำนวนผู้ที่ประสบปัญหาในการใช้ยาต่ำ เพื่อให้ได้ค่าประมาณผลในเชิงบวกและเชิงลบที่น่าเชื่อถือมากขึ้นของ methylphenidate ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทำการทดลองทางคลินิกใหม่ ๆ โดยปราศจากปัญหาที่เน้นในการทบทวนนี้
เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่า extended-release methylphenidate เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกทำให้อาการ ADHD ดีขึ้น (มีผลเล็กน้อยถึงปานกลาง) โดยวัดจากระดับคะแนนที่รายงานโดยผู้เข้าร่วม ผู้วิจัย และคนรอบข้าง เช่น สมาชิกในครอบครัว Methylphenidate ไม่มีผลต่อ 'วันที่ขาดงาน' หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ผลต่อคุณภาพชีวิตมีน้อย และเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงหลายอย่าง เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่า 'ต่ำมาก' สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติ ระยะเวลาการทดลองสั้น และข้อจำกัดใน generalisability ของผลลัพธ์ ประโยชน์และโทษของ extended-release methylphenidate จึงยังคงไม่แน่นอน
โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity Disorder หรือ ADHD) เป็นการวินิจฉัยทางจิตเวชที่ใช้กันมากขึ้นในผู้ใหญ่ การรักษาด้วยยาทางเลือกแรกที่แนะนำคือสารกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) เช่น methylphenidate แต่ความไม่เชื่อมั่นยังคงมีอยู่เกี่ยวกับประโยชน์และอันตราย
เพื่อประเมินผลดีและผลเสียของสูตร extended-release ของ methylphenidate ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมาธิสั้น
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase, 9 ฐานข้อมูลอื่นๆ และ 4 ทะเบียนการทดลองทางคลินิก จนถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2021 เราค้นหาฐานข้อมูลการควบคุมยา 12 ฐานข้อมูลสำหรับข้อมูลการทดลองทางคลินิกจนถึงวันที่ 13 พฤษภาคม 2020 นอกจากนี้ เรายังได้ทำการอ้างอิงโยงตัวระบุการทดลองที่มีอยู่ทั้งหมด รายการอ้างอิงที่ค้นหาด้วยมือ ค้นหาฐานข้อมูลของบริษัทยา และติดต่อผู้เขียนการทดลอง
Randomised, double-blind, parallel-group trials เปรียบเทียบสูตร extended-release methylphenidate ที่ขนาดใดๆ กับยาหลอกและยารักษา ADHD อื่นๆ ในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดลอกข้อมูลโดยอิสระต่อกัน เราประเมินผลลัพธ์แบบ dichotomous เป็น risk ratio (RR) และมาตราส่วนการให้คะแนนและผลลัพธ์ต่อเนื่องเป็นค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) หรือค่าเฉลี่ยความแตกต่างมาตรฐาน (SMD) เราใช้เครื่องมือ Cochrane risk of bias เพื่อประเมินความเสี่ยงของอคติ และ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เราทำ meta-analysis โดยใช้ random-effects model เราประเมินลักษณะการออกแบบสามประการที่อาจลด 'generalisability' ของผลการทดลอง; การคัดออกผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคทางจิตเวช การเลือกผู้ตอบสนองตามประสบการณ์ก่อนหน้านี้กับสารกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง และความเสี่ยงของ withdrawal effects ผลลัพธ์หลักที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของเราคือผลลัพธ์จากการทำงาน อาการ ADHD ที่ประเมินตนเอง และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ผลลัพธ์รองของเรารวมถึงคุณภาพชีวิต อาการ ADHD ที่ผู้วิจัยและคนรอบข้างประเมิน เช่น สมาชิกในครอบครัว ตัวแปรโรคหัวใจและหลอดเลือด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางจิตเวชขั้นรุนแรง และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ
เรารวบรวม 24 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 5066 คน) โดยที่ 21 รายงานข้อมูลผลลัพธ์สำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้ เรายังพบ 1 การศึกษาที่กำลังดำเนินการ เราได้รวมเอกสารจากหน่วยงานกำกับดูแลยา 6 แห่งซึ่งครอบคลุม 8 การทดลอง 21 การทดลอง ทำในบริบทผู้ป่วยนอกและ 3 การทดลองดำเนินการในเรือนจำ ส่วนใหญ่ดำเนินการในอเมริกาเหนือและยุโรป ค่ามัธยฐานของอายุผู้เข้าร่วมคือ 36 ปี 12 การทดลอง (76% ของผู้เข้าร่วม) ได้รับการสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรม 4 การทดลอง (14% ของผู้เข้าร่วม) ได้รับทุนสาธารณะโดยการมีส่วนร่วมของภาคอุตสาหกรรม 7 การทดลอง (10% ของผู้เข้าร่วม) ได้รับทุนสาธารณะ และ 1 การทดลองมีเงินทุนที่ไม่ชัดเจน ค่ามัธยฐานของระยะเวลาทดลองคือ 8 สัปดาห์ 1 การทดลองได้รับการจัดว่าความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนโดยรวมของการเกิดอคติ และ 20 การศึกษา ได้รับการจัดว่าความเสี่ยงสูงของการเกิดอคติโดยรวม สาเหตุหลักมาจากการปกปิดผู้เข้าร่วมการศึกษาและผู้วิจัยไม่ชัดเจน attrition bias และการเลือกรายงานผล การทดลองทั้งหมดมีความบกพร่องในลักษณะการออกแบบอย่างน้อย 1 ใน 3 ลักษณะที่เกี่ยวข้องกับ 'generalisability' ตัวอย่างเช่น ไม่รวมผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคทางจิตเวช เช่น ภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวล หรือรวมผู้เข้าร่วมที่มีการตอบสนองเชิงบวกก่อนหน้านี้ต่อ methylphenidate หรือยาที่คล้ายคลึงกันเท่านั้น ซึ่งอาจจำกัดประโยชน์ของการทดลองสำหรับการปฏิบัติทางคลินิก เนื่องจากอาจประเมินประโยชน์สูงเกินไปและประเมินอันตรายต่ำเกินไป
Extended-release methylphenidate เทียบกับยาหลอก (นานถึง 26 สัปดาห์)
สำหรับผลลัพธ์หลัก เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่า methylphenidate ไม่มีผลกับ 'วันที่ขาดงาน' ในการติดตามที่ 13 สัปดาห์ (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) −0.15 วัน, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −2.11 ถึง 1.81; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 409 คน) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (risk ratio (RR) 1.43, CI 95% CI 0.85 ถึง 2.43; 14 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 4078 คน) ในขณะที่ methylphenidate ปรับปรุงอาการ ADHD ที่ประเมินด้วยตนเอง (เล็กน้อยถึงปานกลาง ผล; SMD −0.37, 95% CI −0.43 ถึง −0.30; 16 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 3799 คน) สำหรับผลลัพธ์รอง เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่า methylphenidate ปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่ประเมินด้วยตนเอง (ผลเล็กน้อย; SMD −0.15, 95% CI −0.25 ถึง −0.05; 6 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 1,888 คน) อาการ ADHD ที่ได้รับการประเมินโดยผู้วิจัย (ผลเล็กน้อยถึงปานกลาง SMD −0.42, 95% CI −0.49 ถึง −0.36; 18 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 4183 คน) อาการ ADHD ที่ประเมินโดยคนรอบข้าง เช่น สมาชิกในครอบครัว (ผลเล็กน้อยถึงปานกลาง; SMD −0.31, 95% CI −0.48 ถึง −0.14; 3 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1005 คน) และเพิ่มความเสี่ยงที่จะประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ (RR 1.27, 95% CI 1.19 ถึง 1.37; 14 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4214 คน) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่า 'ต่ำมาก' สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด สาเหตุหลักมาจากความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติและ ''indirectness ของหลักฐาน' มี 1 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 419 คน) ที่มีการติดตามผลที่ 52 สัปดาห์ และ 2 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 314 คน) รวมกลุ่มเปรียบเทียบ ดังนั้นหลักฐานระยะยาวและหลักฐานเปรียบเทียบจึงมีจำกัด
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 1 มีนาคม 2022