เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่มเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาชาชนิดต่าง ๆ (ยาที่ทำให้เกิดการสูญเสียความรู้สึกบางส่วนหรือทั้งหมด) และยาแก้ปวด (ยาที่ลดความเจ็บปวด) ในระหว่างการล้วงเศษรกที่ค้างอยู่ในผู้หญิงที่เพิ่งคลอดทางช่องคลอด
เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
รกติดอยู่กับเยื่อบุของมดลูกในระหว่างตั้งครรภ์ หลังจากทารกคลอดแล้วรกจะแยกออกและการหดตัวของมดลูกจะทำให้เกิดการคลอดรก เมื่อรกไม่คลอดภายใน 60 นาทีหลังคลอดทางช่องคลอด จะเรียกว่า รกค้าง
การระงับความรู้สึกสามารถทำได้ทั้งแบบการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วทั้งตัว (general anaesthesia) หรือ การให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (regional anaesthesia) โดยการฉีดยาระงับความรู้สึกที่ spinal หรือ epidural; หรือการให้ยาสำหรับลดอาการปวดและช่วยให้ผ่อนคลาย เช่น fentanyl, midazolam, diazepam หรือ ketamine สามารถให้ได้ทางหลอดเลือดดำ เราต้องการทราบว่าการให้ยาระงับความรู้สึกและยาระงับปวดประเภทใดที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดสำหรับผู้หญิงที่ต้องทำการล้วงรก
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ความล่าช้าในการคลอดรกอาจส่งผลให้เกิดการสูญเสียเลือดในปริมาณที่มากซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตและต้องมีการให้เลือด ดังนั้นในกรณีที่มีรกค้างจึงต้องทำการล้วงรกออกไปอย่างรวดเร็ว เมื่อนำรกออกจากมดลูกโดยการใช้มือจะเรียกว่าการล้วงรก ซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกไม่สุขสบายและเจ็บปวดอย่างมาก
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
ผู้ทบทวนวรรณกรรมได้สืบค้นหลักฐานถึงเดือนกันยายน 2019 เราพบการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบขนาดเล็กที่ทำในโรงพยาบาลในปาปัวนิวกินี การศึกษานี้ทำการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 30 คน ซึ่งกำลังถูกล้วงรกจากการที่รกไม่คลอด การศึกษานี้เปรียบเทียบการฉีดยาชาเฉพาะที่ (ยา lidocaine) รอบปากมดลูก (paracervical block) และการให้ยา pethidine และ diazepam ทางหลอดเลือดดำเพื่อบรรเทาอาการปวดและผ่อนคลาย
การศึกษานี้ไม่ได้รายงานความรุนแรงของอาการปวดหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การศึกษาได้รายงานว่าไม่มีผู้หญิงคนใดที่มีการตกเลือดหลังคลอดในปริมาณที่มากกว่า 500 มิลลิลิตร
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความพึงพอใจของแพทย์ผู้ทำหัตถการนี้ (หมายถึงการรับรู้ถึงการบรรเทาอาการปวดที่ดีในระหว่างการทำหัตถการ) และความพึงพอใจของผู้หญิงที่มีต่อการทำหัตถการ (หมายถึงการรับรู้ถึงการบรรเทาอาการปวดที่ดีในระหว่างการทำหัตถการ)
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
เราพบหลักฐานที่ไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการดมยาสลบหรือยาแก้ปวดในระหว่างการล้วงรกในกรณีที่รกไม่คลอดเอง
มีความจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาที่เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมซึ่งได้รับการออกแบบมาอย่างดีเพิ่มเติม ซึ่งรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญที่ระบุไว้ในการทบทวนนี้
เราพบหลักฐานที่ไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการระงับความรู้สึกหรือการระงับความปวดในระหว่างการล้วงรกในกรณีที่รกไม่คลอดเอง
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เราปรับลดระดับคุณภาพของหลักฐานตามปัญหาข้อจำกัดในการออกแบบวิธีการศึกษา (ความเสี่ยงของการมีอคติ) และความไม่แน่ชัดของผลการศึกษา (การศึกษาเดียวที่มีขนาดตัวอย่างขนาดเล็ก เหตุการณ์น้อยหรือไม่มีเลยและช่วงความเชื่อมั่นกว้าง)
จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มควบคุมที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการดมยาสลบและยาระงับปวดประเภทต่างๆในระหว่างการนำรกที่ค้างอยู่ออกด้วยตนเองในระหว่างการล้วงรก การศึกษาเหล่านี้ควรรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญที่ระบุไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
รกค้างเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ที่คุกคามต่อชีวิต การดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพและทันเวลาจึงเป็นสิ่งสำคัญ อัตราการตายโดยประมาณจากภาวะรกค้างในประเทศกำลังพัฒนาอยู่ระหว่างร้อยละ 3 ถึง ร้อยละ 9 ปัจจัยหนึ่งที่เป็นไปได้ที่เอื้อต่ออัตราการตายที่เพิ่มสูงขึ้นคือความล่าช้าในการเริ่มล้วงรก การระงับความรู้สึกที่มีประสิทธิภาพหรือการระงับความเจ็บปวดในระหว่างขั้นตอนนี้จะทำให้มดลูกคลายและการควบคุมความเจ็บปวดอย่างเพียงพอทำให้สามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการระงับความรู้สึกแบบทั่วทั้งตัว แบบเฉพาะส่วน และยาชาเฉพาะที่ และยาแก้ปวดระหว่างการล้วงรก
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization’s International Clinical Trials Registry Platform ถึงวันที่ 30 ตุลาคม 2019 และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
เราค้นพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) การทดลองแบบควบคุมกึ่งสุ่ม และการทดลองแบบคลัสเตอร์ที่เปรียบเทียบวิธีการที่แตกต่างกันของยาชาหรือยาแก้ปวดก่อนหรือในระหว่างการล้วงรก
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดเลือกรายงานการวิจัยตามเกณฑ์การคัดเข้า และประเมินความเสี่ยงของอคติ สกัดข้อมูลและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราปฏิบัติตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane
เราพบการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 1 การศึกษา (ผู้หญิง 30 คน) ที่ประเมินผลของ paracervical block ในผู้หญิงที่ได้รับการล้วงรกเมื่อเทียบกับการฉีด pethidine และ diazepam ทางหลอดเลือดดำ การศึกษาได้ดำเนินการในโรงพยาบาลในประเทศปาปัวนิวกินี การศึกษามีความเสี่ยงสูงต่อการมีอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bias) และอคติในการประเมินผล (detection bias) มีความเสี่ยงต่ำต่ออคติจากการสูญหายของผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias) และมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนในอคติด้านการเลือกตัวอย่าง (selection bias), และอคติจากการรายงานผล (reporting bias), และอคติอื่นๆ
การศึกษาที่คัดเข้ามาไม่ได้วัดผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้นั่นคือความรุนแรงอาการปวดและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การศึกษารายงานว่าไม่มีผู้หญิงในกลุ่มใดที่มีการสูญเสียเลือดหลังคลอดมากกว่า 500 มิลลิลิตร
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความพึงพอใจของแพทย์ผู้ให้บริการต่อการทำหัตถการ ซึ่งกำหนดให้เป็นการรับรู้ถึงการบรรเทาอาการปวดที่ดีขึ้นในระหว่างการทำหัตถการ (risk ratio (RR) 1.50, 95% confidence interval (CI) 0.71 ถึง 3.16; 1 การศึกษา; ผู้หญิง 30 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับความพึงพอใจของผู้หญิงที่มีต่อหัตถการซึ่งกำหนดให้เป็นการรับรู้ถึงการบรรเทาอาการปวดที่ดีขึ้นในระหว่างการทำหัตถการ (RR 0.82, 95% CI 0.49 ถึง 1.37; 1 การศึกษา; ผู้หญิง 30 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การศึกษาที่คัดเข้ามาไม่ได้รายงานเกี่ยวกับผลอื่น ๆ ที่เราสนใจ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว