คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบนี้เรามีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบสารต่างๆ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของกระดูกในชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากและมีการแพร่กระจายไปยังกระดูกและเพื่อจัดอันดับตัวเลือกการรักษาเหล่านี้ เราพิจารณาผลลัพธ์หลายอย่าง เช่น การลดความเจ็บปวด การป้องกันเหตุการณ์ต่างๆ เกี่ยวข้องกับกระดูก การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และคุณภาพชีวิต เราต้องการหาว่าสารปรับเปลี่ยนกระดูกชนิดใดมีประสิทธิภาพสูงสุดในขณะที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด เมื่อใช้ในการรักษาแบบประคับประคองในชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากและมีการแพร่กระจายไปยังกระดูก
ความเป็นมา
ต่อมลูกหมากเป็นต่อมในระบบสืบพันธุ์เพศชาย มะเร็งต่อมลูกหมากสามารถกระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกาย (เรียกว่าการแพร่กระจาย) รวมถึงกระดูก ในชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก การแพร่กระจายไปยังกระดูกอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของโครงกระดูกเช่นกระดูกหักหรืออาการปวด สารปรับเปลี่ยนกระดูกหลายชนิดถูกใช้เพื่อการรักษาแบบประคับประคองเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโครงกระดูกผ่านการสร้างมวลกระดูกใหม่ จนถึงขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับสารที่มีประสิทธิผลสูงสุดในขณะเดียวกันก็ก่อให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด เราใช้วิธีการทางสถิติเพื่อเปรียบเทียบสารทั้งหมดตามข้อมูลที่มีอยู่
ลักษณะของการศึกษา
เราทำการค้นหาอย่างละเอียดในฐานข้อมูลต่างๆ จนถึงวันที่ 23 มีนาคม 2020 เราได้รวมการศึกษา 25 การศึกษาเปรียบเทียบสารปรับเปลี่ยนกระดูกชนิดต่างๆกับการไม่รักษาเพิ่มเติมหรือการรักษาด้วยยาหลอก (การรักษาหลอก) ในชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากและมีการแพร่กระจายไปยังกระดูก
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การศึกษา 21 จาก 25 การศึกษามีการรายงานข้อมูลผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วย มีสารที่ใช้ทั้งหมด 7 ชนิด โดบเป็นกลุ่ม Bisphosphonate 6 ชนิด (zoledronic acid, risedronate, pamidronate, alendronate, etidronate, และ clodronate) และอีกตัวคือ denosumab การวิเคราะห์ทำได้เฉพาะผลลัพธ์ที่น่าสนใจในแต่ละรายการแยกกัน เมื่อพิจารณาถึงเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับกระดูกกรด zoledronic และ denosumab ดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพมากที่สุด แต่ก็ดูเหมือนจะทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากที่สุดและเลวร้ายที่สุด (เช่น การเสื่อมของไตในการรักษาด้วยกรด zoledronic และ osteonecrosis ของขากรรไกรใน denosumab) การศึกษาที่รวมอยู่ส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานข้อมูลเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตหรือรายงานคุณภาพแย่มากดังนั้นเราจึงไม่สามารถวิเคราะห์ผลลัพธ์นี้โดยรวมข้อมูลจากการศึกษาที่แตกต่างกันได้ ผลลัพธ์จึงถูกอธิบายด้วยเป็นคำพูด (โดยไม่มีการเปรียบเทียบระหว่างการศึกษา)
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราให้คะแนนความแน่นอนของหลักฐานสูงถึงต่ำสำหรับสารแต่ละชนิดและผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ข้อจำกัดของการทบทวนนี้คือการจัดอันดับโดยรวมโดยพิจารณาจากผลลัพธ์ทั้งหมดในเวลาเดียวกันนั้นเป็นไปไม่ได้ ในการตัดสินใจว่าควรใช้ตัวเลือกการรักษาใดจึงต้องพิจารณาผลลัพธ์ที่สนใจทั้งหมดและสร้างสมดุลระหว่างข้อดีข้อเสียของแต่ละทางเลือก
เมื่อพิจารณาว่าสารปรับเปลี่ยนกระดูกในการรักษาแบบประคับประคองเราต้องพิจารณาความสมดุลระหว่างประสิทธิภาพและผลข้างเคียง ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่ากรด Zoledronic มีแนวโน้มที่จะเพิ่มทั้งสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีการตอบสนองต่อความเจ็บปวดและสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมด้วยการเปรียบเทียบแบบตัวต่อตัวรวมถึงสารที่สามารถใช้ได้ทั้งหมดเพื่อแสดงภาพรวมและพิสูจน์ผลลัพธ์ ของการวิเคราะห์นี้
สารปรับเปลี่ยนกระดูกหลายชนิดเช่น bisphosphonates and receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand (RANKL)-inhibitors ถูกใช้เป็นตัวช่วยในการรักษาประคับประคองชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการแพร่กระจายไปยังกระดูกเพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับกระดูก (SREs) SRE เช่นกระดูกหักการกดทับไขสันหลัง การต้องผ่าตัดและการฉายรังสีที่กระดูกและภาวะแคลเซียมในเลือดสูงทำให้เกิดความความทุพลภาพและสถานะภาพที่ไม่ดีและคุณภาพชีวิตที่ลดลง ประสิทธิภาพและการยอมรับภาวะแทรกซ้อนของการบำบัดด้วยสารมุ่งเป้าที่กระดูกจึงมีความเกี่ยวข้องสูง จนถึงขณะนี้คำแนะนำในแนวทางที่ควรใช้สารปรับเปลี่ยนกระดูกนั้นหายากและไม่สอดคล้องกัน
เพื่อประเมินผลของ bisphosphonates และ RANKL-inhibitors ในการรักษาแบบประคับประคองสำหรับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการแพร่กระจายไปยังกระดูกและจัดอันดับของสารตามความปลอดภัยและประสิทธิภาพโดยใช้การวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย
เราเลือกการศึกษาโดยการค้นหาฐานข้อมูลบรรณานุกรมทางอิเล็กทรอนิกส์ Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL), MEDLINE และ Embase จนถึงวันที่ 23 มีนาคม 2020 เราค้นหาใน Cochrane Library และทะเบียนการทดลองต่างๆ และคัดกรองบทคัดย่อของกระบวนการประชุมและรายการอ้างอิงของการทดลองที่ระบุ
เราได้รวมการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่มโดยเปรียบเทียบระหว่าง bisphosphonates และ RANKL-inihibitors หรือการไม่รักษาเพิ่มเติมหรือยาหลอกสำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการแพร่กระจายไปยังกระดูก เรารวมชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากทั้งแบบตอบสนองและไม่ตอบสนองต่อการกำจัดฮอร์โมนเพศชาย และทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามเกณฑ์นี้
ผู้ทบทวนสองคนดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างอิสระต่อกัน เราหาสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีการตอบสนองต่อความเจ็บปวดและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การเสื่อมของไตและภาวะกระดูกพรุนของขากรรไกร (ONJ) เป็นผลลัพธ์หลัก ผลลัพธ์รองได้แก่ SREs โดยรวมและแต่ละอย่างแยกกัน (ดูด้านบน) การตาย คุณภาพชีวิตและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ เช่นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 4 ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ความเมื่อยล้า ท้องร่วงและคลื่นไส้ เราทำการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายและสร้างการจัดอันดับการรักษาสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดยกเว้นคุณภาพชีวิตเนื่องจากการรายงานไม่เพียงพอเกี่ยวกับผลลัพธ์นี้ เรารวบรวมการจัดอันดับเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์เดียวของประสิทธิภาพกับภาวะแทรกซ้อนของสารปรับเปลี่ยนกระดูก และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธีแนวทางของ GRADE
การศึกษายี่สิบห้ารายการเป็นไปตามเกณฑ์การคัดเลือกของเรา การศึกษา 21 รายการสามารถเข้าวิเคราะห์เชิงปริมาณซึ่งมีการเปรียบเทียบ Bisphosphonate 6 ชนิด (zoledronic acid, risedronate, pamidronate, alendronate, etidronate, or clodronate) โดยเปรียบเทียบกันเอง เปรียบเทียบกับ RANKL-inhibitor denosumab หรือเปรียบเทียบกับการไม่รักษา/การรักษาหลอก ด้วยการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายเราสามารถเปรียบเทียบสารเหล่านี้ทั้งหมดโดยตรงและ / หรือโดยอ้อมภายในเครือข่ายสำหรับผลลัพธ์แต่ละรายการ ในบทคัดย่อจะมีการอธิบายเฉพาะการเปรียบเทียบของกรด zoledronic และ denosumab กับตัวเปรียบเทียบหลัก (ไม่มีการรักษา / ยาหลอก) สำหรับผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ว่ามีความเกี่ยวข้องมากที่สุดและยังปรากฏในตาราง 'สรุปผลการค้นพบ' ผลลัพธ์อื่น ๆ ตลอดจนผลการวิเคราะห์กลุ่มย่อยเกี่ยวกับสถานะการกำจัดฮอร์โมนเพศชายของผู้เข้าร่วมจะแสดงในส่วนผลลัพธ์ของรายงานฉบับเต็ม
การรักษาด้วยกรด zoledronic อาจไม่ช่วยลดหรือเพิ่มสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีการตอบสนองต่อความเจ็บปวดเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.46, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.93 ถึง 2.32; เพิ่มขึ้น 121 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (น้อยลง 19 คน ถึงมากขึ้น 349 ราย); หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง; เครือข่ายจากการศึกษา 4 การศึกษา รวมผู้เข้าร่วม 1013 คน) สำหรับผลลัพธ์นี้ไม่มีการทดลองใดรายงานผลการเปรียบเทียบกับ denosumab
อาการไม่พึงประสงค์ จากการเสื่อมของไตอาจเกิดขึ้นบ่อยขึ้นเมื่อได้รับการรักษาด้วยกรด zoledronic เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 1.63, 95% CI 1.08 ถึง 2.45; เพิ่มขึ้น 78 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (เพิ่มขึ้น 10 ถึง 180 คน); หลักฐานที่มีเชื่อมั่นปานกลาง; จาก 6 การศึกษาในเครือข่าย ที่มีผู้เข้าร่วม 1769 คน) ไม่สามารถรวม denosumab สำหรับผลลัพธ์นี้ได้เนื่องจากไม่สามารถใช้เหตุการณ์ที่เป็นศูนย์ในการวิเคราะห์ของ network meta-analysis ได้ดังนั้นจึงไม่ปรากฏในการจัดอันดับ
การรักษาด้วย denosumab ส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ONJ เพิ่มขึ้น (RR 3.45, 95% CI 1.06 ถึง 11.24 เพิ่มขึ้น 30 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (เพิ่ม 1 ถึง 125 คน); หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง; จาก 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 3006 คน) เทียบกับการไม่รักษา/ยาหลอก เมื่อเปรียบเทียบกรด zoledronic กับการไม่รักษา/ยาหลอก ช่วงความเชื่อมั่นของการได้รับประโยชน์หรือเป็นอันตรายจากการรักษา กรด zoledronic อาจไม่ช่วยลดหรือเพิ่ม ONJ (RR 1.88, 95% CI 0.73 ถึง 4.87; เพิ่มขึ้น 11 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (น้อยลง 3 คนถึงมากขึ้น 47 คน); หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง; เครือข่ายจาก 4 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วม 3006 คน)
เมื่อเทียบกับการไม่รักษา/ยาหลอก การรักษาด้วยกรด zoledronic (RR 0.84, 95% CI 0.72 ถึง 0.97) และ denosumab (RR 0.72, 95% CI 0.54 ถึง 0.96) อาจส่งผลให้จำนวน SRE ทั้งหมดลดลง (น้อยลง 75 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (น้อยลง 131 คนถึง 14 คน) และน้อยลง 131 คน (น้อยลง 215 คนถึงน้อยลง 19 คน) ทั้งหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ; จาก 12 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วม 5240 คน)
การรักษาด้วยกรด zoledronic และ denosumab ไม่มีแนวโน้มที่จะลดหรือเพิ่มอัตราการตายเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา/ยาหลอก (zoledronic acid RR 0.90, 95% CI 0.80 ถึง 1.01; น้อยลง 48 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (น้อยลง 97 คนถึงมากขึ้น 5 คน); denosumab RR 0.93, 95 % CI 0.77 ถึง 1.11; น้อยลง 34 คนต่อผู้เข้าร่วม 1000 คน (น้อยลง 111 คนถึงมากขึ้น 54 คน); ยาทั้ง 2 ชนิดมีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; จาก 13 การศึกษา มีผู้เข้าร่วม 5494 คน)
เนื่องจากการรายงานไม่เพียงพอจึงไม่สามารถวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายสำหรับคุณภาพชีวิต การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 1904 คนเปรียบเทียบกรด zoledronic และ denosumab แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยกรด zoledronic มีคะแนนรวมของการประเมินผลการบำบัดมะเร็งทั่วไปลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 5 จุดในช่วง 18 เดือน (average relative differene = 6.8% range −9.4% ถึง 14.6%) หรือคุณภาพชีวิตที่แย่ลงที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง มากกว่าผู้เข้าร่วมที่ได้รับการรักษาด้วย denosumab
แปลโดย นพ.ศุภณัฏฐ์ ลุมพิกานนท์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น