ประเด็นสำคัญ
ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (มะเร็งที่เกิดจากเยื่อบุมดลูก) อาจมีเซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ/หรือบริเวณพาราเอออร์ตา (หลอดเลือดหลักในช่องท้องส่วนบน) และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยรังสีเพิ่มเติม โดยมีหรือไม่มีเคมีบำบัดหลังการตัดมดลูกครั้งแรก การศึกษาก่อนหน้านี้ศึกษาผลของการเอาต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกให้ได้มากที่สุด (lymphadenectomy) แต่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ต่อการรอดชีวิต อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองออกมักจะทำให้เกิดปัญหากับlymphoedema (บวมที่ขา) และ lymphocysts (การคั่งของน้ำเหลืองเป็นถุง) การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง Sentinel (SLN) เกี่ยวข้องกับการตรวจหา SLN กลุ่มแรกที่รับน้ำเหลืองจากเนื้อมะเร็ง โดยใช้สารย้อมหรือสารกัมมันตภาพรังสีหรือทั้งสองอย่างเป็นตัวติดตาม SLNs จะถูกตัดออกและตรวจสอบภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตรวจหาเซลล์มะเร็ง การตัดสินใจในการรักษาเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนแปลงได้ขึ้นอยู่กับการตรวจพบนี้
เหตุใดการทบทวนนี้จึงมีความสำคัญ
การศึกษาหลายชิ้นใช้สีย้อมหรือสารตรวจจับรังสีเพื่อระบุ SLN ในสตรีที่เป็นมะเร็งมดลูก ยังไม่ชัดเจนว่าสารเหล่านี้ทั้งหมดมีความแม่นยำเพียงพอหรือไม่ที่จะทำนายว่าผู้หญิงคนใดที่เป็นมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง และการฉีดสีย้อมไปที่ปากมดลูกหรือกล้ามเนื้อของมดลูกจะได้ผลดีกว่าหรือไม่ การทบทวนนี้สรุปหลักฐานและสร้างการประมาณค่าโดยรวมของความแม่นยำสัมพัทธ์ของการตรวจที่มีอยู่
การตรวจสอบดำเนินการอย่างไร
เรารวมการศึกษาที่ทดสอบความถูกต้องของสารติดตามเพื่อระบุ SLN เทียบกับวิธีมาตรฐานคือการตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกทั้งหมด โดยมีหรือไม่มีต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก เราจำกัดการศึกษาเฉพาะการศึกษาที่ตรวจสอบ SLN โดยการฝานต่อมน้ำเหลืองเป็นชิ้นๆและย้อมสีหาเซลล์มะเร็งโดยใช้แอนติบอดี เป็นสารบ่งชี้ ((immunohistochemistry IHC) ก่อนตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ultrastaging)
ผลการวิจัยคืออะไร
เรารวบรวมการศึกษา 33 เรื่อง (สตรี 2237 คน) ที่ประเมินเทคนิคใดๆ ที่ใช้ในการหา SLN ที่รับน้ำเหลืองจากมดลูก ซึ่งรวมถึง: 11 เรื่องสำหรับสีย้อมสีน้ำเงินเท่านั้น สี่เรื่องสำหรับ technetium-99m (สารกัมมันตภาพรังสี) เท่านั้น เก้าเรื่องสำหรับสีย้อมสีเขียวอินโดไซยานีน (ICG) ที่เรืองแสงภายใต้แสงอินฟราเรดใกล้ 12 เรื่องที่ใช้สีย้อมสีน้ำเงินผสมกับเทคนีเชียม-99 ม. และอีก 1 เรื่องที่ใช้ ICG และ technetium-99m โดยการฉีดสารติดตามนี้เข้าไปในปากมดลูก (คอของมดลูก) หรือเข้าไปในกล้ามเนื้อของมดลูกโดยตรง หรือร่วมกัน โดยรวมแล้ว การรายงานตามระเบียบวิธีวิจัยนั้นไม่ดี ซึ่งจำกัดความสามารถของเราในการประเมินคุณภาพของการศึกษา
การทดสอบมีสองคุณลักษณะ
1. ความสามารถของการทดสอบเพื่อค้นหา SLN (อัตราการตรวจจับ) แตกต่างกัน โดยการใช้ตัวติดตามด้วยสีย้อมสีน้ำเงินตรวจพบ SLN ในผู้หญิง ร้อยละ 77.8 เทียบกับ ร้อยละ 80.9 เมื่อใช้เทคนีเชียม-99 ม. เพียงอย่างเดียว ร้อยละ 86.3 สำหรับสีย้อมสีน้ำเงินร่วมกับเทคนีเชียม-99 ม ร้อยละ 92.4 สำหรับ ICG เพียงอย่างเดียว ร้อยละ 96.7 สำหรับ ICG/สีย้อมสีน้ำเงิน และ ร้อยละ 100 สำหรับ ICG/technetium-99m หากตรวจไม่พบ SLN จะไม่สามารถตรวจหาเซลล์มะเร็งได้ ดังนั้นผู้หญิงเหล่านี้อาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองออกหรือรักษาโดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งในมดลูก
2. หากมีเซลล์มะเร็งในต่อมน้ำเหลือง SLNB สามารถระบุต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งอยู่ภายในหรือไม่ หรือพลาดในการระบุต่อมน้ำเหลืองที่เป็นมะเร็ง นี้เรียกว่าความไวของการทดสอบและความสามารถของการทดสอบในการหลีกเลี่ยงผลลบเท็จ หากพบ SLN การทดสอบทั้งหมดสามารถระบุมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกราน/พารา-เอออร์ติกได้อย่างแม่นยำ (มากกว่า ร้อยละ 90 ของต่อมน้ำเหลืองที่เป็นมะเร็งจะถูกระบุอย่างแม่นยำด้วยการทดสอบใดๆ) ในกรณีนี้ ผลลัพธ์ที่เป็นบวกเท็จไม่สามารถเกิดขึ้นได้ เนื่องจากการตรวจชิ้นเนื้อของ SLN ไม่เปลี่ยนแปลงโดยผลลัพธ์จากต่อมน้ำเหลืองเพิ่มเติมใดๆ ที่นำออกมาในการตัดต่อมน้ำเหลืองอย่างเป็นระบบ
สิ่งนี้หมายความว่าอย่างไร
วิธีการต่างๆ ทั้งหมดสามารถระบุ SLN ได้ แม้ว่าเทคนิคที่ใช้ ICG ไม่ว่าจะเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับสีย้อมสีน้ำเงินหรือ technetium-99m อาจมีแนวโน้มที่จะพบต่อมน้ำเหลืองมากกว่า หากพบต่อมน้ำเหลือง แสดงว่าน่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่มีเซลล์มะเร็ง ถ้า SLN ไม่มีเซลล์มะเร็งใดๆ (negative-SLN) โอกาสที่ต่อมน้ำเหลืองอื่นจะมีเซลล์มะเร็งน้อยกว่า ร้อยละ 10 อย่างไรก็ตาม การทดสอบเหล่านี้จำกัดเฉพาะผู้หญิงที่มีแนวโน้มว่าจะเป็นโรคในระยะเริ่มแรกและมีเซลล์มะเร็งเพียงเล็กน้อยภายในต่อมน้ำเหลืองเท่านั้น ในกรณีที่ต่อมน้ำเหลืองหรือช่องน้ำเหลืองมีเซลล์มะเร็งจำนวนมาก เซลล์มะเร็งสามารถปิดกั้นช่องน้ำเหลือง ส่งผลต่อการระบายน้ำเหลือง และอาจเป็นสาเหตุของความล้มเหลวในการค้นหา SLN ในการศึกษาบางเรื่อง
การทบทวนนี้พิจารณาเฉพาะความถูกต้องของการระบุ SLN และไม่ได้บอกเราว่าสิ่งนี้มีประโยชน์ในการรอดชีวิตเพิ่มเติมสำหรับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งมดลูกระยะเริ่มต้นหรือไม่ จำเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกประเภทอื่นเพื่อแสดงให้เราเห็นว่าการทำ SLNB เพื่อเป็นแนวทางความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติม ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการตัดสินใจในการรักษาโดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงที่กำหนดจากการตรวจมดลูกเพียงอย่างเดียว สิ่งนี้สำคัญที่ต้องรู้ เนื่องจากการศึกษาก่อนหน้านี้ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงข้อได้เปรียบในการรอดชีวิตโดยการตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานออกทั้งหมด
ความแม่นยำในการทดสอบวินิจฉัยสำหรับ SLNB โดยใช้ ICG เพียงอย่างเดียวหรือผสมสีย้อม (สีน้ำเงินหรือ ICG) และเทคนีเชียม-99m นั้นน่าจะดี โดยมีความไวสูงเมื่อสามารถตรวจพบ SLN ได้ อัตราการตรวจจับด้วย ICG หรือการผสมของสีย้อม (ICG หรือblue) และเทคนีเชียม-99m อาจสูงกว่า คุณค่าของแนวทาง SLNB ในเส้นทางการรักษา ที่ดีกว่าการตัดสินใจให้การรักษาแบบเสริมตามปัจจัยของมดลูกและการทำโปรไฟล์ระดับโมเลกุล จำเป็นต้องมีการตรวจสอบในการศึกษาวิธีการที่มีคุณภาพสูง
การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานเป็นข้อมูลการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และให้ข้อมูลที่อาจส่งผลต่อการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม การศึกษาไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์ในการรักษา และการเลาะต่อมน้ำเหลืองทำให้เกิดการเจ็บป่วยที่สำคัญ เทคนิคการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (sentinel lymph node biopsy (SLNB)) ช่วยให้สามารถระบุต่อมน้ำเหลืองกลุ่มแรกที่รับน้ำเหลืองจากบริเวณที่เกี่ยวข้องและตรวจสอบทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อดูว่ามีเซลล์มะเร็งหรือไม่ SLNB มักใช้ในมะเร็งชนิดอื่นๆ รวมทั้งมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากช่องคลอด มีการใช้สารต่างๆ รวมทั้งคอลลอยด์ที่ติดฉลากกัมมันตภาพรังสีเทคนีเชียม-99 สีย้อมสีน้ำเงิน เช่น patent หรือ methylene blue และ near infra-red fluorescent dyes เช่น indocyanine green (ICG) ถูกใช้เพียงตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับสิ่งอื่น เพื่อตรวจติดตามหาต่อมน้ำเหลือง sentinel lymph nodes (SLN) )
เพื่อประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลือง Sentinel (SLNB) ในการระบุการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานในสตรีที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งสันนิษฐานว่าอยู่ในระยะเริ่มต้นก่อนการผ่าตัด รวมถึงการพิจารณาอัตราการตรวจพบ
เราค้นหา MEDLINE (1946 ถึง กรกฎาคม 2019), Embase (1974 ถึง กรกฎาคม 2019) และการลงทะเบียน Cochrane Trial ที่เกี่ยวข้อง
เรารวมการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำในการวินิจฉัยของสารติดตามรอยสำหรับการประเมิน SLN (ที่เกี่ยวข้องกับการระบุ SLN บวกการตรวจชิ้นเนื้อ) กับมาตรฐานอ้างอิงของการตรวจชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่เอาออก +/- para-aortic lymph nodes following systematic pelvic +/- para-aortic lymphadenectomy (PLND/PPALND) ในสตรีที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับ two‐by‐two tables.
ผู้ทบทวนสองคน (การรวมกันของ HN, JM, NW, RG และ WH) คัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อเพื่อความเกี่ยวข้องอย่างอิสระ การศึกษาที่จัดประเภทสำหรับการรวม/ยกเว้น และดึงข้อมูล เราประเมินคุณภาพระเบียบวิธีของการศึกษาโดยใช้เครื่องมือ QUADAS-2 เราคำนวณอัตราการตรวจพบตามค่าเฉลี่ยเลขคณิตของจำนวน SLN ทั้งหมดที่ตรวจพบจากจำนวนสตรีทั้งหมดที่รวมอยู่ในการศึกษาที่รวมไว้โดยมีผู้หญิงเป็นหน่วยของการวิเคราะห์ ใช้วิธีการวิเคราะห์เมตาแบบไม่แปรผันเพื่อประเมินค่าประมาณความไวแบบรวมกลุ่ม และ สรุปผลโดยใช้ GRADE
การค้นหาพบบันทึกที่ไม่ซ้ำ 6259 รายการหลังจากตัดรายการที่ซ้ำกัน หลังจากการคัดกรอง 232 การศึกษาในบทความฉบับเต็ม เราพบบันทึกที่อาจรวมได้ 73 รายการ (สำหรับการศึกษา 52 เรื่อง) แม้ว่าเราจะสามารถดึงข้อมูลมาเป็นตาราง 2x2 สำหรับการศึกษา 33 เรื่อง ซึ่งรวมสตรี 2237 ราย (46 บันทึก) เพื่อรวมในการทบทวนนี้ แม้จะได้เขียนถึงผู้รายงานการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
เราพบการศึกษา 11 ชิ้นที่วิเคราะห์ผลลัพธ์สำหรับสีย้อมสีน้ำเงินเพียงอย่างเดียว การศึกษา 4 ชิ้นสำหรับเทคนีเชียม-99m เพียงอย่างเดียว 12 งานศึกษาที่ใช้ส่วนผสมของสีย้อมสีน้ำเงินและเทคนีเชียม-99m งานศึกษา 9 ชิ้นที่ใช้อินโดไซยานีนกรีน (ICG) และอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ใกล้อินฟราเรด และการศึกษาหนึ่งเรื่องที่ใช้การผสมผสานระหว่าง ICG และ technetium-99m โดยรวมแล้ว การรายงานตามระเบียบวิธีในการศึกษาส่วนใหญ่นั้นไม่ดี ซึ่งส่งผลให้คะแนน 'ความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนของอคติ' มีสัดส่วนมาก
โดยรวมแล้ว อัตราการตรวจหา SLN เฉลี่ยอยู่ที่ 86.9% (95% CI 82.9% ถึง 90.8% สตรี 2237 คน การศึกษา 33 เรื่อง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) ในการศึกษาที่รายงานการตรวจจับได้ทั้งสองข้าง อัตราเฉลี่ยอยู่ที่ 65.4% (95% CI 57.8% ถึง 73.0%) เมื่อพิจารณาตามตัวติดตามที่ใช้ อัตราการตรวจหา SLN อยู่ระหว่าง 77.8% (95% CI 70.0% ถึง 85.6%) สำหรับสีย้อมสีน้ำเงินเพียงอย่างเดียว (สตรี 559 คน; การศึกษา 11 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ถึง 100% สำหรับ ICG และเทคนีเชียม -99 ล้านคน (สตรี 32 คน การศึกษา 1 เรื่อง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) อัตราของต่อมน้ำเหลืองบวกอยู่ระหว่าง 5.2% ถึง 34.4% โดยมีค่าเฉลี่ย 20.1% (95% CI 17.7% ถึง 22.3%)
ความไวรวมของ SLNB เท่ากับ 91.8% (95% CI 86.5% ถึง 95.1% สตรีทั้งหมด 2237 ราย โดย 409 รายมี SLN หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ความไวของ SLNB สำหรับตัวติดตามที่แตกต่างกันคือ: สีย้อมสีน้ำเงินเพียงอย่างเดียว 95.2% (95% CI 77.2% ถึง 99.2%; สตรี 559 คน; การศึกษา 11 เรื่อง; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ); Technetium-99m เพียงอย่างเดียว 90.5% (95% CI 67.7% ถึง 97.7%; ผู้หญิง 257 คน; การศึกษา 4 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); เทคนีเชียม-99m และสีย้อมสีน้ำเงิน 91.9% (95% CI 74.4% ถึง 97.8% สตรี 548 คน; การศึกษา 12 เรื่อง หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ); ICG เพียงอย่างเดียว 92.5% (95% CI 81.8% ถึง 97.1%; สตรี 953 คน; การศึกษา 9 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); ICG และสีย้อมสีน้ำเงิน 90.5% (95% CI 63.2% ถึง 98.1%; สตรี 215 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ); และ ICG และ technetium-99m 100% (95% CI 63% ถึง 100%; ผู้หญิง 32 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การวิเคราะห์ Meta-regression พบว่าความไวไม่แตกต่างกันระหว่างตัวติดตามต่างๆ ที่ใช้ ระหว่างการศึกษากับสตรีส่วนใหญ่ที่มี FIGO ระยะ 1A กับ 1B หรือสูงกว่า ระหว่างการศึกษาการประเมินต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานเพียงอย่างเดียวกับต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและพาราเอออร์ติก หรือระหว่างการศึกษาที่ใช้ subserosal อย่างเดียวกับ subserosal และการฉีดเข้าปากมดลูก ควรสังเกตว่าผลลัพธ์ที่เป็นบวกเท็จไม่สามารถเกิดขึ้นได้ เนื่องจากการตรวจชิ้นเนื้อของ SLN นั้นไม่เปลี่ยนแปลงโดยผลลัพธ์จากต่อมน้ำเหลืองเพิ่มเติมใดๆ ที่นำออกในการตัดต่อมน้ำเหลืองอย่างเป็นระบบ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 2 ธันวาคม 2022