ใจความสำคัญ
• โปรแกรมการจัดการรายกรณีสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบางในชุมชนอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับผลลัพธ์ของผู้ป่วยและการบริการ และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแล
• ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่ให้ทำการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในการปฏิบัติที่ทำอยู่ในปัจจุบัน
• จำเป็นต้องมีการทดลองในอนาคตเพื่อพิจารณาว่าองค์ประกอบใดของโปรแกรมเหล่านี้เป็นประโยชน์ต่อคนที่แตกต่างกัน
เหตุใดการทบทวนวรรณกรรมนี้จึงมีความสำคัญ
จำนวนผู้ที่มีความเปราะบางอายุ 65 ปีขึ้นไปเพิ่มขึ้นทั่วโลก ไม่มีคำจำกัดความมาตรฐานของภาวะเปราะบาง แต่พูดกว้างๆ ภาวะเปราะบางคือความสามารถในการฟื้นตัวอย่างรวดเร็วที่ลดลงตามอายุหลังจากมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งอาจส่งผลกระทบอย่างมากต่อกิจกรรมประจำวันของบุคคลนั้น คนที่มีภาวะเปราะบางมีความเสี่ยงสูงที่จะมีสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ลดลง และมักประสบกับบริการด้านสุขภาพและการดูแลที่ประสานกันไม่ดี การดูแลแบบบูรณาการมีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงการประสานงานของบริการและผลลัพธ์ของผู้ป่วย และกำลังดำเนินการอย่างกว้างขวางในสหราชอาณาจักรและต่างประเทศ การจัดการรายกรณีเป็นโปรแกรมการดูแลแบบบูรณาการตามชุมชนประเภทหนึ่ง โปรแกรมเหล่านี้จัดทำโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหรือการดูแลสังคม โดยได้รับการสนับสนุนจากทีมงานที่กว้างขึ้น รวมถึงการประเมิน การวางแผนการดูแล และการประสานงานด้านการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการของแต่ละบุคคล ไม่มีการทบทวนวรรณกรรมพิจารณาว่าการจัดการรายกรณีช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยและการบริการ และลดค่าใช้จ่ายในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปที่มีภาวะเปราะบางหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐาน (โดยปกติจะเกี่ยวข้องกับการจัดการดูแลโดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป) เราดำเนินการทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อแก้ไขช่องว่างดังกล่าว
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าโปรแกรมการจัดการรายกรณีดีกว่าการดูแลมาตรฐานสำหรับ การปรับปรุงการตาย การเข้ารับการรักษาในบ้านพักคนชรา คุณภาพชีวิต ภาวะแทรกซ้อน (เหตุการณ์ทางการแพทย์หรือการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการเข้าร่วมในการทดลอง) สมรรถภาพทางกาย การรับเข้าโรงพยาบาล และค่าใช้จ่าย
เราทำอะไร
เราค้นหาวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ซึ่งผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้ได้รับโปรแกรมการจัดการรายกรณีหรือการดูแลมาตรฐาน
เราพบอะไร
เราพบ 20 การทดลองที่เกี่ยวข้อง ที่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงในยุโรป อเมริกาเหนือ เอเชีย และโอเชียเนีย ซึ่งคิดเป็นจำนวน 11,860 คนที่มีภาวะเปราะบาง
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
• การเสียชีวิต
หลักฐานอ้างอิงจาก 14 การทดลอง โดยมีผู้เข้าร่วม 9924 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้อัตราการตายแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยหลัง 12 เดือน
• การรับเข้าบ้านพักคนชรา
หลักฐานอ้างอิงจาก 4 การทดลองที่มีผู้เข้าร่วม 1108 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้การรับเข้าบ้านพักคนชราแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยหลัง 12 เดือน
• คุณภาพชีวิต
หลักฐานอ้างอิงจาก 11 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 9284 คน โปรแกรมการจัดการกรณีเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้คุณภาพชีวิตแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยหลังจาก 3 ถึง 24 เดือน
• ภาวะแทรกซ้อน
หลักฐานอ้างอิงจาก 2 การทดลองที่มีผู้เข้าร่วม 592 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องภาวะแทรกซ้อนหลัง 12 ถึง 24 เดือน
• การเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย
หลักฐานอ้างอิงจาก 16 การทดลองซึ่งมีผู้เข้าร่วม 10,652 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้การทำงานทางกายภาพแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยหลังจาก 3 ถึง 24 เดือน
– การเข้านอนโรงพยาบาล
หลักฐานอ้างอิงจาก 5 การทดลอง ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 2424 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยหลัง 12 เดือน
• การเปลี่ยนแปลงของค่าใช้จ่าย
หลักฐานอ้างอิงจาก 14 การทดลอง โดยมีผู้เข้าร่วม 8486 คน โปรแกรมการจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจส่งผลให้เปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องค่าใช้จ่าย (รวมถึงค่าใช้จ่ายบริการด้านสุขภาพ ค่าใช้จ่ายการรักษา และค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่น การดูแลอย่างไม่เป็นทางการ) หลัง 6 ถึง 36 เดือน
ข้อจำกัดหลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้
เรามีความดชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในหลักฐานเกี่ยวกับการตาย การรับเข้าบ้านพักคนชรา คุณภาพชีวิต ภาวะแทรกซ้อน และการเปลี่ยนแปลงของการทำงานทางร่างกาย และเรามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางในหลักฐานเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของการใช้บริการด้านการรักษาพยาบาลและการเปลี่ยนแปลงของค่าใช้จ่าย ปัญหาที่ทำให้ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเราลดลง ได้แก่ ความแตกต่างอย่างมากระหว่างการทดลองในจำนวนผู้ที่ลงทะเบียน คำจำกัดความของความเปราะบาง บริบทของการจัดการรายกรณี ผู้ให้บริการดูแลที่เกี่ยวข้อง และจุดเวลาของการวัดผลลัพธ์
การทบทวนวรรณกรรมนี้ทันสมัยแค่ไหน
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมค้นหาการทดลองจนถึงวันที่ 23 กันยายน 2022
เราพบหลักฐานที่ไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับการจัดการรายกรณีสำหรับการดูแลแบบบูรณาการของผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบางในชุมชน เมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐาน ผลลัพธ์ของผู้ป่วยและการบริการที่ดีขึ้น หรือค่าใช้จ่ายที่ลดลง มีความจำเป็นสำหรับการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพัฒนาอนุกรมวิธาน (taxonomy) ที่ชัดเจนขององค์ประกอบของวิธีการ เพื่อกำหนดองค์ประกอบที่สำคัญ ซึ่งได้ผลในการจัดการรายกรณี และระบุว่าวิธีการดังกล่าวมีประโยชน์ต่อบางคนและไม่มีประโยชน์ต่อผู้อื่นอย่างไร
ประชากรสูงอายุทั่วโลกมีส่วนทำให้คนจำนวนมากขึ้นที่มีภาวะเปราะบาง ซึ่งมีนัยสำคัญต่อการใช้บริการและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ สมาคมผู้สูงอายุแห่งอังกฤษ (British Geriatrics Society) นิยามความเปราะบางว่าเป็น "ภาวะสุขภาพที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการชราภาพ ซึ่งระบบต่างๆ ของร่างกายจะค่อยๆ สูญเสียพลังงานสำรองที่มีอยู่ในร่างกาย" สิ่งนี้นำไปสู่การเพิ่มความไวต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การทำงานทางร่างกายลดลง คุณภาพชีวิตแย่ลง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และการเสียชีวิต วิธีการจัดการรายกรณีที่เกิดขึ้นในชุมชนนั้นนำโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหรือการดูแลสังคม ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากทีมสหสาขาวิชาชีพ และมุ่งเน้นไปที่การวางแผน การจัดเตรียม และการประสานงานของการดูแลเพื่อตอบสนองความต้องการของแต่ละบุคคล การจัดการรายกรณีเป็นรูปแบบหนึ่งของการดูแลแบบบูรณาการที่ได้รับแรงผลักดันจากผู้กำหนดนโยบายในการปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับประชากรที่มีความเสี่ยงสูงต่อสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ลดลง ประชากรเหล่านี้รวมถึงผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบางซึ่งมักมีความต้องการด้านสุขภาพและการดูแลทางสังคมที่ซับซ้อน แต่อาจได้รับการดูแลที่ประสานกันไม่ดีเนื่องจากระบบการดูแลที่แยกส่วน
เพื่อประเมินผลของการจัดการรายกรณีสำหรับการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบางแบบบูรณาการเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
เราสืบค้นใน CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Health Systems Evidence และ PDQ Evidence และฐานข้อมูลตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึง 23 กันยายน 2022 นอกจากนี้ เรายังค้นหาการลงทะเบียนทางคลินิกและฐานข้อมูลวรรณกรรมสีเทาที่เกี่ยวข้อง ตรวจสอบการอ้างอิงของการทดลองที่รวบรวมและการทบทวนอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง ดำเนินการค้นหาการอ้างอิงของการทดลองที่รวบรวม และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในหัวข้อนี้
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เปรียบเทียบการจัดการรายกรณีกับการดูแลมาตรฐานในผู้ที่อาศัยอยู่ในชุมชนอายุ 65 ปี และมากกว่าที่อยู่ด้วยความเปราะบาง
เราปฏิบัติตามขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่แนะนำ โดย Cochrane and the Effective Practice and Organisation of Care Group เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวม 20 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 11,860 คน) ซึ่งทั้งหมดเกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูง วิธีการจัดการรายกรณีในการทดลองที่รวมไว้นั้นแตกต่างกันไปในแง่ขององค์กร; วิธีให้บริการ บริบท และผู้ให้บริการการดูแลที่เกี่ยวข้อง การทดลองส่วนใหญ่รวมผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพและการดูแลสังคมที่หลากหลาย รวมถึงพยาบาลวิชาชีพ ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่เป็นพันธมิตรกัน นักสังคมสงเคราะห์ แพทย์เชี่ยวชาญด้านผู้สูงอายุ แพทย์ นักจิตวิทยา และเภสัชกรคลินิก ใน 9 การทดลอง วิธีการจัดการรายกรณีดำเนินการโดยพยาบาลเท่านั้น ติดตามผลตั้งแต่ 3 ถึง 36 เดือน เราตัดสินการทดลองส่วนใหญ่ว่ามีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนของ selection และ performance bias การพิจารณานี้ร่วมกับความไม่ตรง จึงได้ลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานให้ต่ำหรือปานกลาง
การจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจให้ผลลัพธ์ต่อไปนี้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง
• การเสียชีวิตเมื่อติดตามผล 12 เดือน (7.0% ในกลุ่มทดลองเทียบกับ 7.5% ในกลุ่มควบคุม risk ratio (RR) 0.98 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.84 ถึง 1.15; I
2
= 11%; 14 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 9924 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
• เปลี่ยนที่อยู่อาศัยเป็นบ้านพักคนชราเมื่อติดตามผล 12 เดือน (9.9% ในกลุ่มทดลองเทียบกับ 13.4
%
ในกลุ่มควบคุม; RR 0.73, 95% CI 0.53 ถึง 1.01; I
2
= 0%; 4 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1108 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
• คุณภาพชีวิตที่ติดตามผล 3 ถึง 24 เดือน (ผลลัพธ์ไม่นำมารวมกัน mean differences (MDs) อยู่ในช่วงตั้งแต่ −6.32 คะแนน (95% CI −11.04 ถึง −1.59) ถึง 6.1 คะแนน (95% CI −3.92 ถึง 16.12) เมื่อรายงาน 11 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 9284 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
• ผลกระทบที่ร้ายแรงเมื่อติดตามผล 12 ถึง 24 เดือน (ผลลัพธ์ไม่รวมกัน 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 592 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
• การเปลี่ยนแปลงของการทำงานทางกายภาพที่ติดตามผล 3 ถึง 24 เดือน (ผลลัพธ์ไม่รวมกัน; MDs อยู่ในช่วงตั้งแต่ −0.12 คะแนน (95% CI −0.93 ถึง 0.68) ถึง 3.4 คะแนน (95% CI −2.35 ถึง 9.15) เมื่อรายงาน; 16 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 10,652 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การจัดการรายกรณีเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานอาจให้ผลลัพธ์ต่อไปนี้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง
• การใช้ประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพในแง่ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่การติดตามผล 12 เดือน (32.7
%
ในกลุ่มทดลองเทียบกับ 36.0% ในกลุ่มควบคุม; RR 0.91, 95% CI 0.79 ถึง 1.05; I
2
= 43%; 6 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 2424 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
• การเปลี่ยนแปลงของค่าใช้จ่ายเมื่อติดตามผล 6 ถึง 36 เดือน (ไม่ได้รวมผล 14 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 8486 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ซึ่งมักจะรวมถึงค่าบริการด้านสุขภาพ ค่าใช้จ่ายในการรักษา และค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่น การดูแลที่ไม่เป็นทางการ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 1 มิถุนายน 2023 Edit โดย ผกากรอง 29 กันยายน 2023