ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
ผู้วิจัยค้นหางานวิจัยทางการแพทย์เพื่อตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับผลของวิธีป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 วิธีต่างๆ ทั้งการใช้ยา, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม, การพัฒนาระบบสาธารณสุขในผู้ที่มีภาวะทางจิตในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (low- and middle-income countries; LMICs) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นภาวะที่ร้ายแรงซึ่งเกิดขึ้นเมื่อร่างกายเสียสมดุลของฮอร์โมนอินซูลิน โดยมีสาเหตุหลายประการทีนำไปสู่โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เช่น การมีน้ำหนักเกิน, ความดันโลหิตสูง, การออกกำลังกายไม่เพียงพอ, มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน และปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่เป็นไปได้
ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomized controlled trials (RCTs) ที่เผยแพร่จนถึงวันที่ค้นหาคือ 20 กุมภาพันธ์ 2020
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ผู้ที่มีภาวะทางจิต เช่น โรคจิตเภท (schizophrenia), โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) และโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มากกว่าคนทั่วไป ผู้ป่วยทางจิตหลายคนที่เสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในประเทศ LMICs ที่ซึ่งระบบสาธารณสุขอาจไม่เอื้ออำนวยในการดูแลโรคเบาหวาน ดังนั้น การป้องกันการเกิดโรคเบาหวานจึงมีความสำคัญต่อผู้ที่มีภาวะทางจิตและระบบสาธารณสุขในประเทศ LMICs
ผู้วิจัยพบอะไร
ในบรรดาผู้ใหญ่ที่มีภาวะทางจิต ผู้วิจัยพบเพียงการศึกษาเดียวที่ประเมินในผลลัพธ์หลัก คือ การป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งการศึกษานี้ทำในโรงพยาบาลและมีผู้เข้าร่วม 150 คน (99 คนเป็นโรคจิตเภท) พบว่ามีหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำที่บ่งชี้ว่า ไม่มีความแตกต่างของความเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ระหว่างการใช้ยารักษาโรคจิตรุ่นเก่า (typical antipsychotics) กับยารักษาโรคจิตรุ่นใหม่ (atypical antipsychotics)
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษาเพิ่มเติมอีก 29 การศึกษาโดยมีผู้เข้าร่วม 2481 คนที่ประเมินผลลัพธ์รองอย่างน้อยหนึ่งรายการ ซึ่งการศึกษาทั้งหมดดำเนินการในสถานพยาบาลและศึกษาการใช้ยา โดยไม่มีการศึกษาใดประเมินวิธีการพัฒนาระบบสาธารณสุข และมีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ประเมินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ก็มีการใช้ยาร่วมด้วย
สำหรับผลลัพธ์เกี่ยวกับการถอนตัว (จำนวนผู้ป่วยที่ออกจากการศึกษาก่อนที่จะสิ้นสุด) ผู้วิจัยไม่พบหลักฐานที่แสดงความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้รับยา atypical antipsychotics เทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา typical antipsychotics เช่นเดียวกับในการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการให้ยา metformin (ยาที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวาน) กับยาหลอก และการศึกษาที่เปรียบเทียบการให้ยา melatonin (ฮอร์โมนที่ควบคุมการนอนหลับ) กับยาหลอก หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมากจากการศึกษา 1 รายการ ชี้ให้เห็นว่าอาจมีการถอนตัวของผู้เข้าร่วมมากขึ้นในกลุ่มที่ได้รับยา tricyclic antidepressant เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา selective serotonin reuptake inhibitors (ยาต้านซึมเศร้าอีกชนิดหนึ่ง)
ผู้วิจัยไม่พบหลักฐานที่แสดงความแตกต่างของระดับน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหารในการเปรียบเทียบระหว่างการให้ยา atypical และ typical antipsychotics, ระหว่างยา metformin และยาหลอก, หรือระหว่างยา tricyclic antidepressants และ selective serotonin reuptake inhibitors ในขณะที่ พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหารมีแนวโน้มต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา melatonin เมื่อเทียบกับยาหลอก
ดัชนีมวลกาย (Body mass index) พบว่ามีค่าต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา metformin เมื่อเทียบกับยาหลอก และต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา typical antipsychotics เมื่อเทียบกับ atypical antipsychotics
ระดับคอเลสเตอรอลพบว่ามีค่าต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา typical antipsychotics เมื่อเทียบกับ atypical antipsychotics
ไม่พบหลักฐานที่แสดงความแตกต่างของขนาดรอบเอวหรือความดันโลหิตสำหรับการศึกษาใดๆ
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
การศึกษาเดียวที่ประเมินการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ให้หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ ซึ่งถูกลดความน่าเชื่อถือจาก ขนาดการศึกษาที่เล็ก และประเด็นสำคัญหลายประการมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ ส่วนการศึกษาอื่นๆ ที่รายงานในผลลัพธ์รองโดยทั่วไปแล้วให้หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือปานกลางถึงสูง
บทสรุป
สำหรับผู้ที่มีภาวะทางจิตในประเทศ LMIC ผู้วิจัยยังไม่ทราบว่าวิธีใดเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีเพียงการศึกษาเดียวที่ให้หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำเกี่ยวกับการป้องกันโรคเบาหวาน การวิจัยเพิ่มเติมในอนาคตไม่ควรมุ่งเน้นไปที่การใช้ยาเพียงอย่างเดียว แต่ควรรวมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการพัฒนาระบบสาธารณสุขด้วย เพื่อเรียนรู้ว่าวิธีการดังกล่าวมีประสิทธิผลและเหมาะสมในบริบทของประเทศ LMIC หรือไม่
มีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักซึ่งเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ พบว่าความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับยา atypical และ typical antipsychotics ดังนั้นผู้วิจัยจึงไม่สามารถหาข้อสรุปเกี่ยวกับการป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ที่มีความผิดปกติทางจิตในประเทศ LMIC ได้
สำหรับการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์รองพบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดอคติ จึงมีความจำเป็นที่ต้องศึกษาเพิ่มเติมในผู้ป่วยจากประเทศ LMIC ที่มีความผิดปกติทางจิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการพัฒนาระบบสาธารณสุขที่มุ่งป้องกันการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในประชากรเหล่านี้
ความชุกของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มขึ้นในผู้ที่มีความผิดปกติทางจิต ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญเป็นประชากรของประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (low- and middle-income countries; LMICs)
เพื่อประเมินผลของการใช้ยา, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการพัฒนาระบบสาธารณสุข เทียบกับตัวเปรียบเทียบอื่นๆ ในการป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยทางจิตในประเทศ LMICs
ผู้วิจัยสืบค้นใน Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และฐานข้อมูลอื่นๆ อีก 6 รายการรวมถึงการลงทะเบียนการทดลองระดับสากลอีก 3 แห่ง นอกจากนี้ยังค้นหาในรายงานการประชุมและตรวจสอบจากรายการอ้างอิงของบทวิจารณ์ที่เกี่ยวข้อง การค้นหาเป็นปัจจุบันถึง 20 กุมภาพันธ์ 2020
การทดลองแบบ randomized controlled trials (RCTs) ของการใช้ยา, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หรือการพัฒนาระบบสาธารณสุข ที่มีเป้าหมายเพื่อป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ใหญ่ที่มีความผิดปกติทางจิตในประเทศ LMICs
ผู้วิจัย 2 คนได้คัดเลือกการศึกษา, ประเมินความเสี่ยงของอคติ และสกัดข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน และทำการวิเคราะห์อภิมานโดยใช้แบบจำลอง random-effects models
มี RCT 1 ฉบับที่ทำในโรงพยาบาลที่มีผู้เข้าร่วม 150 คน (99 คนเป็นโรคจิตเภท) รายงานผลลัพธ์หลักในการป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ทว่า หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำจากการศึกษานี้ไม่ได้แสดงความแตกต่างระหว่างยา atypical และ typical antipsychotics ในการเกิดโรคเบาหวานที่หกสัปดาห์ (risk ratio (RR) 0.46, 95% confidence interval (CI) 0.03 ถึง 7.05) (ในบรรดาผู้ป่วยโรคจิตเภททั้งหมด 99 คน มี 68 คนได้รับยา atypical antipsychotics และ 31 คนได้รับยา typical antipsychotics; ผู้เข้าร่วมที่ไม่มีอาการป่วยทางจิตจำนวน 55 คนถูกตัดออกไปจากการวิเคราะห์)
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเพิ่มเติมอีก 29 รายการโดยมีผู้เข้าร่วม 2481 คนที่ประเมินผลลัพธ์รองอย่างน้อยหนึ่งรายการ ซึ่งการศึกษาทั้งหมดดำเนินการในสถานพยาบาลและศึกษาการใช้ยา มีการศึกษาหนึ่งรายการซึ่งไม่สามารถรวมไว้ในการวิเคราะห์อภิมาน ได้ศึกษาการใช้ยาและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ไม่พบการศึกษาใดๆ เกี่ยวกับการพัฒนาระบบสาธารณสุข
หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำถึงปานกลางชี้ให้เห็นว่า อัตราถอนตัวจากการศึกษาอาจไม่แตกต่างกันระหว่างการใช้ยา atypical และ typical antipsychotics (RR 1.31, 95% CI 0.63 ถึง 2.69; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 144 คน) รวมไปถึงระดับน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (mean difference (MD) < 0.05, 95% CI 0.10 ถึง 0.00; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 211 คน) ผู้เข้าร่วมที่ได้รับยา typical antipsychotics อาจมีดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) ท่ีต่ำกว่าในการติดตามผลเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา atypical antipsychotics (MD 0.57, 95% CI 0.33 ถึง 0.81; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 141 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) และอาจมีระดับคอเลสเตอรอลโดยรวมลดลงที่แปดสัปดาห์หลังเริ่มการรักษา (MD 0.35, 95% CI 0.27 ถึง 0.43; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 112 คน)
มีหลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลางที่บ่งชี้ว่าอัตราถอนตัวจากการศึกษาอาจไม่แตกต่างกันระหว่างการใช้ยา metformin เทียบกับยาหลอก (RR 1.22, 95% CI 0.09 ถึง 16.35; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 158 คน) มีหลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลางถึงสูงที่ชี้ว่าไม่มีความแตกต่างของระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารระหว่างการใช้ยา metformin เทียบกับยาหลอก (ข้อมูลเมื่อสิ้นสุดการศึกษา: MD -0.35, 95% CI -0.60 ถึง -0.11; การเปลี่ยนแปลงจากข้อมูลเริ่มต้น: MD 0.01, 95% CI -0.21 ถึง 0.22; 5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 264 คน) มีหลักฐานความน่าเชื่อถือสูงที่บ่งชี้ว่าค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่าในกลุ่มที่ใช้ยา metformin เทียบกับยาหลอก (MD -1.37, 95% CI -2.04 ถึง -0.70; 5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 264 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) แต่ไม่มีผลต่อขนาดรอบเอว, ความดันโลหิต หรือระดับคอเลสเตอรอล
มีหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำจากหนึ่งการศึกษา (ผู้เข้าร่วม 48 คน) ที่บ่งชี้ว่าอัตราถอนตัวจากการศึกษาอาจไม่แตกต่างกันระหว่างการใช้ยา melatonin เทียบกับยาหลอก (RR 1.00, 95% CI 0.38 ถึง 2.66) แต่ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารอาจลดลงในกลุ่มที่ใช้ยา melatonin เทียบกับยาหลอก (ข้อมูลเมื่อสิ้นสุดการศึกษา: MD -0.17, 95% CI -0.35 ถึง -0.01; การเปลี่ยนแปลงจากข้อมูลเริ่มต้น: MD -0.24, 95% CI -0.39 ถึง 0.09; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 202 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) แต่ไม่มีผลต่อขนาดรอบเอว, ความดันโลหิต หรือระดับคอเลสเตอรอล
หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมากจากการศึกษา 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 25 คน) ชี้ให้เห็นว่าอาจมีการถอนตัวของผู้เข้าร่วมมากขึ้นในกลุ่มที่ได้รับยา tricyclic antidepressant (TCA) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) (RR 0.34, 95% CI 0.11 ถึง 1.01) แต่อาจไม่มีความแตกต่างของระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (MD -0.39, 95% CI -0.88 ถึง 0.10; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 141 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) รวมไปถึงค่าดัชนีมวลกาย และภาวะซึมเศร้าระหว่างกลุ่ม TCA และ SSRI
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ แปลเมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2021