ใจความสำคัญ
• กรด tranexamic อาจเป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการช่วยให้เลือดแข็งตัวในระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ซึ่งช่วยลดเลือดออกและความจำเป็นในการถ่ายเลือด (ทดแทนเลือดที่สูญเสียไปด้วยเลือดที่รับบริจาค)
• การใช้ยานี้ในปริมาณสูงและให้ยามากกว่าหนึ่งวิธี (เช่น เป็นยาเม็ดและฉีดเข้าข้อเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด) ดูเหมือนจะออกฤทธิ์ได้ดีที่สุด
• กรด tranexamic อาจมีประสิทธิผลเมื่อให้ในรูปแบบยาเม็ดเหมือนกับเมื่อฉีดเข้าเส้นเลือด
• มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยที่บ่งชี้ว่าปริมาณกรด tranexamic ที่สูงขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดที่ขาหรืออันตรายอื่นๆ
ความเป็นมา
เหตุใดการห้ามเลือดระหว่างการผ่าตัดข้อสะโพกหรือข้อเข่าจึงเป็นเรื่องสำคัญ
การควบคุมเลือดออกระหว่างการผ่าตัดจะช่วยลดโอกาสที่จะเกิดภาวะโลหิตจางและจำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือด ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน โรคโลหิตจางเกิดขึ้นเมื่อจำนวนเม็ดเลือดแดง (ฮีโมโกลบิน) ที่สามารถลำเลียงออกซิเจนต่ำกว่าปกติ ทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น เหนื่อยล้า อ่อนแรง เวียนศีรษะ หายใจลำบาก และในกรณีที่รุนแรงอาจถึงแก่ชีวิตได้ การป้องกันการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย ลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล และช่วยรักษาปริมาณเลือดที่ได้รับบริจาคได้อย่างจำกัด
มียาที่ช่วยควบคุมเลือดออกหรือไม่
การศึกษาวิจัยจำนวนมากได้ตรวจสอบว่ายาบางชนิด เช่น กรด tranexamic สามารถช่วยลดการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดได้ การศึกษาส่วนใหญ่ทดสอบขนาดยาที่แตกต่างกัน วิธีการให้ยาที่แตกต่างกัน และเวลาใช้ยาที่แตกต่างกัน ทั้งก่อน ระหว่าง หรือหลังการผ่าตัด
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่ายาสามารถลดการเสียเลือดและความจำเป็นในการถ่ายเลือดในผู้ที่ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่าได้หรือไม่ เรายังต้องการทราบวิธีการให้ยานี้แก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดด้วย
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาเปรียบเทียบยาต่างๆ ที่สามารถช่วยลดเลือดออกในผู้ใหญ่ที่วางแผนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า นอกจากนี้เรายังค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการใช้ยากับยาหลอกด้วย ยาหลอกเป็นยา 'หลอก' ที่มีลักษณะหรือรสชาติเหมือนกับยาที่กำลังทดสอบ
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 102 ฉบับ การศึกษา 12 ฉบับไม่ได้รายงานจำนวนผู้เข้าร่วมที่รวบรวมไว้ ในการศึกษาอีก 90 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 8418 คน โดยเฉลี่ย ผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 50 ถึง 77 ปี และ 64% เป็นผู้หญิง การศึกษาที่เล็กที่สุดประกอบด้วย 16 คน และการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดเกี่ยวข้องกับ 300 คน การศึกษาเกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีจำนวนมากที่สุดในยุโรปและเอเชีย จากการศึกษาวิจัยที่รายงานแหล่งเงินทุน มี 7 โครงการที่ได้รับทุนสนับสนุนเต็มจำนวน และ 5 โครงการได้รับทุนบางส่วนจากบริษัทยา (ยา) การศึกษาทั้งหมดศึกษายาที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของกรด tranexamic ที่ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ฉีดเข้าเส้นเลือด) รับประทาน (กลืนยาเม็ดหรือของเหลว) ฉีดเข้าไปในข้อระหว่างการผ่าตัด หรือผสมผสานวิธีการเหล่านี้
ผลลัพธ์หลัก
การทบทวนการศึกษาของเราแสดงให้เห็นดังต่อไปนี้
• กรด tranexamic มีประสิทธิภาพสูงสุดในการควบคุมเลือดออกเมื่อเทียบกับยาอื่นๆ
• ผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่าจำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือดน้อยลงหากได้รับกรด tranexamic
• กรดทรานเน็กซามิกที่ให้ในปริมาณที่สูงกว่าโดยใช้หลายวิธี เช่น รับประทานและฉีดเข้าข้อระหว่างการผ่าตัด อาจมีแนวโน้มที่จะป้องกันเลือดออกได้ดีกว่า
• การรับประทานกรดทรานเน็กซามิกอาจมีประสิทธิผลในการป้องกันการถ่ายเลือดพอๆ กับการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ
เราไม่สามารถตัดสินใจเกี่ยวกับขนาดยาที่เหมาะสมได้ การผสมผสานระหว่างวิธีการใดดีที่สุดในการใช้กรด tranexamic และจะใช้ เมื่อใดจะเป็นประโยชน์มากที่สุด (ก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด) เราไม่พบหลักฐานที่ชี้ให้เห็นว่าปริมาณกรด tranexamic ที่สูงขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดหรืออันตรายอื่นใด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถสรุปข้อสรุปเหล่านี้ได้จากการทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ เรามีความมั่นใจเพียงเล็กน้อยในหลักฐานสำหรับผลลัพธ์บางอย่าง และไม่มั่นใจในหลักฐานของผลลัพธ์อื่นๆ มีความเป็นไปได้ว่าผู้เข้าร่วมในการศึกษาทราบว่าพวกเขาได้รับการรักษาด้วยวิธีการใด นอกจากนี้ การศึกษายังมีขนาดเล็กและไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับทุกสิ่งที่เราสนใจ
การศึกษาอย่างต่อเนื่องและการปรับปรุงในอนาคต
การศึกษาสามสิบเรื่องที่มีผู้เข้าร่วมตามแผนทั้งหมด 3776 คนกำลังดำเนินการอยู่ การศึกษาเหล่านี้ควรจะเสร็จสิ้นและเผยแพร่ภายในไม่กี่ปีข้างหน้า เมื่อผู้เขียนเผยแพร่ข้อมูล เราอาจปรับปรุงการวิเคราะห์ของเราและให้คำตอบที่ชัดเจนกว่าที่เราสามารถทำได้ในปัจจุบัน
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 18 ตุลาคม 2022
เราพบว่าจากวิธีการทั้งหมดที่ศึกษา TXA น่าจะเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการป้องกันเลือดออกในผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า Aprotinin และ EACA อาจไม่มีประสิทธิภาพเท่ากับ TXA ในการป้องกันความจำเป็นในการถ่ายเลือดที่เป็น allogeneic เราไม่สามารถให้ข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับขนาดยา เส้นทาง และระยะเวลาการให้ยา TXA ที่เหมาะสมได้ เราพบว่า TXA ที่ให้ในขนาดที่สูงกว่ามีแนวโน้มที่จะอยู่ในลำดับชั้นการรักษาที่สูงกว่า และเรายังพบว่าอาจมีประโยชน์มากกว่าหากใช้วิธีให้ยาแบบผสม (ทางปากและในข้อ, ทางปากและทางหลอดเลือดดำ หรือทางหลอดเลือดดำและทางหลอดเลือดดำและข้อ) การบริหารยาทางช่องปากอาจมีประสิทธิผลเท่ากับการให้ TXA ทางหลอดเลือดดำ เราพบว่ามีหลักฐานเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยที่แสดงถึงอันตรายที่เกี่ยวข้องกับปริมาณกรด tranexamic ที่สูงขึ้นในความเสี่ยงต่อการเกิด DVT อย่างไรก็ตาม เราไม่สามารถสรุปข้อสรุปเหล่านี้ได้จากการทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกและข้อเข่าเป็นวิธีการปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เป็นที่ยอมรับกันดี แต่ก็เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่สำคัญของการเสียเลือด คาดว่า 1 ใน 3 ของผู้ป่วยจะเป็นโรคโลหิตจางก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่า ประกอบกับการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด มากถึง 90% ของคนที่ผ่าตัดพบภาวะโลหิตจางหลังการผ่าตัด เป็นผลให้ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดกระดูกจะได้รับการถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดง 3.9% ของการถ่ายเลือดทั้งหมดในสหราชอาณาจักร การมีเลือดออกและความจำเป็นในการถ่ายเลือดอัลโลจีนิก (allogeneic blood transfusions) แสดงให้เห็นว่าเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและการเสียชีวิต และมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด
การลดการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดอาจลดความเสี่ยงของการถ่ายเลือดอัลโลจีนิก ลดต้นทุน และปรับปรุงผลลัพธ์หลังการผ่าตัด มีวิธีการทางเภสัชวิทยาหลายวิธีและปัจจุบันใช้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางคลินิกตามปกติ
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพสัมพัทธ์ของการแทรกแซงทางเภสัชวิทยาในการป้องกันการสูญเสียเลือดในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่าแบบปฐมภูมิหรือแบบแก้ไข และเพื่อระบุการบริหารที่เหมาะสมที่สุดของวิธีการที่เกี่ยวข้องกับเวลา ขนาดยา และวิธีการให้ โดยใช้วิธีการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย (network meta-analysis; NMA)
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) และการทบทวนอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงวันที่ 18 ตุลาคม 2022: CENTRAL (ห้องสมุด Cochrane), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (EBSCO host ), Transfusion Evidence Library (Evidentia), ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
เรารวม RCTs ของผู้ที่ได้รับการผ่าตัดข้อสะโพกหรือข้อเข่าแบบไม่เร่งด่วนเท่านั้น
เราไม่รวมการผ่าตัดที่ไม่ได้วางแผน หรือกรณีฉุกเฉิน และการศึกษาที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 2010 ที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนแบบไปข้างหน้า (Cochrane Injuries policy) ไม่มีข้อจำกัดเรื่องเพศ ชาติพันธุ์ หรืออายุ (เฉพาะผู้ใหญ่เท่านั้น) เราไม่รวมการศึกษาที่ใช้การดูแลมาตรฐานเป็นตัวเปรียบเทียบ
วิธีการ (interventions) ที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่ ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (กรดทราเนซามิก (TXA), อะโปรตินิน, กรดเอปไซลอน-อะมิโนคาโปรอิก (EACA)), เดสโมเพรสซิน, แฟกเตอร์ VIIa และ XIII, ไฟบริโนเจน, สารอุดร่องไฟบริน และสารอุดร่องที่ไม่ใช่ไฟบริน
เราดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบตามระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane ผู้ประพันธ์ 2 คน คัดเลือกการศึกษาตามเกณฑ์ที่กำหนด ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ CINeMA เรานำเสนอผลลัพธ์โดยตรง (เปรียบเทียบแบบคู่) โดยใช้ RevMan Web และดำเนินการ NMA โดยใช้ BUGSnet
เราสนใจในผลลัพธ์หลักต่อไปนี้ คือ ความจำเป็นในการถ่ายเลือดอัลโลเจนิก (ไม่เกิน 30 วัน) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (การเสียชีวิตที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด) และผลลัพธ์รองต่อไปนี้ คือ จำนวนเฉลี่ยของการถ่ายเลือดต่อคน (ไม่เกิน 30 วัน) การผ่าตัดซ้ำเนื่องจากมีเลือดออก (ภายในเจ็ดวัน) ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่ได้รับ
เรารวบรวมการศึกษาทั้งหมด 102 ฉบับ การศึกษา 12 ฉบับไม่ได้รายงานจำนวนผู้เข้าร่วมที่รวบรวมไว้ การศึกษาอีก 90 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 8418 คน การทดลองมีผู้หญิง (64%) มากกว่าผู้ชาย (36%)
ใน NMA สำหรับการถ่ายเลือดแบบ allogeneic เรารวมการศึกษา 47 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 4398 คน) การศึกษาส่วนใหญ่ตรวจสอบ TXA (58 กลุ่ม, 56%) เราพบว่า TXA ที่ให้เข้าข้อและรับประทานในขนาดรวมมากกว่า 3 กรัม ก่อนลงมีดผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด อยู่ในอันดับที่สูงที่สุด โดยคาดว่าจะมีผลสัมบูรณ์คือต้องถ่ายเลือดน้อยลง 147 ครั้งต่อ 1000 คน (น้อยกว่า 150 ถึง 104 คน) (โอกาส 53% ที่จะติดอันดับ 1) ภายใน NMA (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.02, 95% credible interval (CrI) 0 ถึง 0.31; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ตามด้วย TXA ที่ให้รับประทานในขนาดรวม 3 กรัม ก่อนการผ่าตัดและหลังผ่าตัด (RR 0.06, 95% CrI 0.00 ถึง 1.34; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ TXA ให้ทางหลอดเลือดดำและรับประทานในขนาดรวมที่มากกว่า 3 กรัม ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด (RR 0.10, 95% CrI 0.02 ถึง 0.55; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
อะโปรตินิน (RR 0.59, 95% CrI 0.36 ถึง 0.96; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ), ไฟบรินเฉพาะที่ (RR 0.86, CrI 0.25 ถึง 2.93; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ EACA (RR 0.60, 95% CrI 0.29 ถึง 1.27; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลเมื่อเทียบกับ TXA ในการลดความเสี่ยงของการถ่ายเลือด
เราไม่สามารถดำเนินการวิเคราะห์ NMA สำหรับผลลัพธ์หลักการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุภายใน 30 วันหลังการผ่าตัด เนื่องจากมีการศึกษาจำนวนมากที่มีจำนวนการเกิดเหตุการณ์เป็น 0 หรือเนื่องจากไม่มีการรายงานผลลัพธ์
ในการวิเคราะห์ NMA สำหรับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (DVT) เรารวบรวมการศึกษา 19 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2395 คน) การศึกษาส่วนใหญ่ตรวจสอบ TXA (27 กลุ่ม, 64%) ไม่มีการศึกษาที่ประเมินเดสโมเพรสซิน, EACA หรือไฟบรินที่ใช้เฉพาะที่ เราพบว่า TXA ที่ให้ทางหลอดเลือดดำและทางปากในขนาดรวมมากกว่า 3 กรัมระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัดอยู่ในอันดับที่สูงที่สุด โดยคาดว่าจะมีผลกระทบสัมบูรณ์ต่อ DVT น้อยลง 67 ต่อ 1000 คน (น้อยกว่า 67 ถึง 34 มากกว่า) (โอกาส 26% ที่จะติดอันดับหนึ่ง ) ภายในการวิเคราะห์ NMA (RR 0.16, 95% CrI 0.02 ถึง 1.43; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ตามด้วย TXA ที่ให้ทางหลอดเลือดดำและเข้าข้อด้วยขนาดรวม 2 กรัม ก่อนการผ่าตัดและระหว่างการผ่าตัด (RR 0.21, 95% CrI 0.00 ถึง 9.12; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ TXA ที่ให้ทางหลอดเลือดดำและเข้าข้อ, ขนาดยาทั้งหมด มากกว่า 3 กรัม ก่อนการผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด (RR 0.13, 95% CrI 0.01 ถึง 3.11; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อะโปรตินินไม่แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลเมื่อเทียบกับ TXA (RR 0.67, 95% CrI 0.28 ถึง 1.62; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เราไม่สามารถดำเนินการวิเคราะห์ NMA สำหรับผลลัพธ์รองของเรา ซึ่งได้แก่ โรคหลอดเลือดอุดตันที่ปอด กล้ามเนื้อหัวใจตาย และ CVA (โรคหลอดเลือดสมอง) ภายใน 30 วัน จำนวนครั้งของการถ่ายเลือดเฉลี่ยต่อคน (สูงสุด 30 วัน) การผ่าตัดซ้ำเนื่องจากมีเลือดออก (ภายใน 7 วัน) หรือระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาล เนื่องจากการศึกษาจำนวนมากไม่มีเหตุการณ์เกิดขึ้น หรือเนื่องจากผลลัพธ์ไม่ได้รับการรายงานจากการศึกษาเพียงพอที่จะสร้างเครือข่าย
มีการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ 30 การทดลองที่วางแผนจะรับสมัครผู้เข้าร่วม 3776 คน โดยส่วนใหญ่ใช้ TXA (การทดลอง 26 ฉบับ)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 14 สิงหาคม 2024