คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานสำหรับวิธีการที่ไม่ใช้เภสัชวิทยา (ไม่ใช้ยา) เพื่อป้องกันอาการเพ้อในผู้ใหญ่ในโรงพยาบาล ไม่รวมผู้ที่รับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU หอผู้ป่วยเฉพาะทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยวิกฤต)
ความเป็นมา
อาการเพ้อเป็นโรคที่สำคัญซึ่งพบได้บ่อยในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่อยู่ในโรงพยาบาล บางครั้งเรียกว่า 'ภาวะสับสนเฉียบพลัน' โดยปกติ คนที่มีอาการเพ้อจะมีอาการสับสนกะทันหัน ซึ่งผันผวน และมักมีสมาธิ ความจำ และทักษะการคิดบกพร่อง ลดการรับรู้ของสภาพแวดล้อม; อาการง่วงนอนหรือกระสับกระส่ายและกระวนกระวาย; และมีภาวะหลอนซึ่งมักเป็นการเห็นภาพหลอน (เห็นสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง) อาจเป็นเรื่องน่าวิตกสำหรับผู้ที่มีอาการเพ้อและครอบครัว นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อน เช่น เสียชีวิตในโรงพยาบาล การต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น และต้องการการดูแลมากขึ้นหลังการออกจากโรงพยาบาล มีหลักฐานมากขึ้นเรื่อยๆ ที่แสดงว่าอาการเพ้อมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความจำและทักษะการคิดที่แย่ลงอย่างถาวร รวมถึงการเกิดหรือการแย่ลงของภาวะสมองเสื่อม
วิธีการที่ไม่ใช้เภสัชวิทยาเป็นแนวทางที่ไม่ใช้ยา แต่เน้นที่การดูแลด้านอื่นๆ สิ่งเหล่านี้ได้รับการยอมรับแล้วว่ามีความสำคัญในการลดความเสี่ยงของอาการเพ้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการแบบหลายองค์ประกอบซึ่งมุ่งเป้าไปที่ปัจจัยเสี่ยงทั่วไปหลายประการสำหรับอาการเพ้อ ไม่ทราบว่าองค์ประกอบใดของวิธีการที่ซับซ้อนเหล่านี้มีความสำคัญที่สุดในการป้องกันอาการเพ้อ และนี่คือสิ่งที่เราต้องการค้นหา
ลักษณะการศึกษา
เราสืบค้นจนถึงวันที่ 16 กันยายน 2020 สำหรับรายงานการศึกษาที่สุ่มเลือกผู้ป่วยในโรงพยาบาลให้เข้าร่วมกลุ่มที่ได้รับวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาซึ่งมีจุดประสงค์เพื่อป้องกันอาการเพ้อหรือการดูแลในโรงพยาบาลตามปกติ เราพบการศึกษา 22 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 5718 คน การศึกษา 14 ฉบับ เป็นวิธีการแบบหลายองค์ประกอบ การศึกษา 2 ฉบับ พิจารณาจุดตัดที่แตกต่างกันสำหรับการถ่ายเลือดหลังการผ่าตัดศัลยกรรมกระดูก ส่วนที่เหลืออีก 6 ฉบับพิจารณาถึงแนวทางที่แตกต่างกัน
การค้นพบที่สำคัญ
วิธีการหลายองค์ประกอบอาจลดอาการเพ้อได้ 43% เมื่อเทียบกับการดูแลในโรงพยาบาลตามปกติ ซึ่งหมายความว่าสองในห้ากรณีของอาการเพ้อในผู้ใหญ่ในหอผู้ป่วยในโรงพยาบาล (นอกเหนือจาก ICU) สามารถป้องกันได้ด้วยวิธีการหลายองค์ประกอบที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยา การแทรกแซงเหล่านี้อาจลดระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล และหากเกิดอาการเพ้อ อาจลดระยะเวลาของอาการเพ้อได้ประมาณ 1 วัน อย่างไรก็ตาม วิธีการเหล่านี้อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในโรงพยาบาล การศึกษาไม่ได้ตรวจสอบผลของวิธีการแบบหลายองค์ประกอบในการเกิดหรือการแย่ลงของภาวะสมองเสื่อม มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยว่าการแทรกแซงมีผลเสียหรือไม่
ด้วยการใช้เทคนิคทางสถิติใหม่ เราพบว่าองค์ประกอบต่อไปนี้ในวิธีการที่ใช้แต่ละอย่างมีความสำคัญที่สุดในการป้องกันอาการเพ้อ (ก) พยายามทำให้ผู้คนมีสมาธิกับสิ่งรอบตัวและทำให้สภาพแวดล้อมเป็นที่คุ้นเคยมากขึ้น (ข) กระตุ้นความจำและ ทักษะการคิด และ (ค) พยายามปรับปรุงการนอนหลับ (ผ่านมาตรการสุขอนามัยในการนอนหลับ) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของส่วนประกอบอื่นๆ มากนัก เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเปรียบเทียบส่วนประกอบเฉพาะที่รวมอยู่ในวิธีการแบบหลายองค์ประกอบเพื่อช่วยกำหนดวิธีการป้องกันอาการเพ้อที่มีประสิทธิผลและประสิทธิผลสูงสุด
หลักฐานสำหรับวิะีการที่ใช้อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาที่มีองค์ประกอบเดียวมีจำกัดมาก
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
มีข้อจำกัดในการศึกษาซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ ในการศึกษาที่รวมอยู่จำนวนมาก ผู้คนในการศึกษานี้และบางครั้งนักวิจัยทราบดีว่าใครได้รับหรือไม่ได้รับวิธีการที่นำมาใช้ (interventions)
มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อม ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะมีอาการเพ้อมากกว่า
เงินทุนภายนอก
เงินทุนเพื่อสนับสนุนนักวิจัยในการทบทวนนี้ได้รับจากสถาบันวิจัยสุขภาพแห่งชาติ (รางวัลจูงใจ 130725) และการวิจัยทางการแพทย์แห่งสกอตแลนด์ (ทุนการศึกษาวันหยุด)
มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางเกี่ยวกับประโยชน์ของวิธีการแบบหลายองค์ประกอบที่ไม่ใช่วิธีการทางเภสัชวิทยาในการป้องกันการเพ้อในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยคาดว่าจะลดอุบัติการณ์ลง 43% เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ เราไม่พบหลักฐานของผลกระทบจากวิธีการที่ใช้ต่อการตาย มีหลักฐานปรากฏใหม่ว่าวิธีการเหล่านี้อาจลดระยะเวลาการอยู่รักษาในโรงพยาบาล โดยมีแนวโน้มไปสู่ระยะเวลาเพ้อลดลง แม้ว่าผลกระทบต่อความรุนแรงของอาการเพ้อยังคงไม่แน่นอน การวิจัยเพิ่มเติมควรเน้นที่การนำไปปฏิบัติและการวิเคราะห์โดยละเอียดขององค์ประกอบของวิธีการที่ใช้ (interventions) เพื่อสนับสนุนคำแนะนำแนวทางปฏิบัติที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมยิ่งขึ้น
อาการเพ้อเป็นโรคทางจิตเวชเฉียบพลันที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาจเป็นเรื่องน่าวิตกสำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแล และเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ทางเลือกในการรักษาโรคเพ้อที่เกิดขึ้นนั้นมีจำกัด ดังนั้นการป้องกันอาการเพ้อจึงเป็นที่พึงปรารถนา วิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยา (Non-pharmacological interventions) มีความสำคัญต่อการป้องกันอาการเพ้อ
เพื่อประเมินประสิทธิผลของวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันอาการเพ้อในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนอกหอผู้ป่วยหนัก (ICU)
เราสืบค้นใน ALOIS, the specialised register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group, และค้นหาเพิ่มเติมใน MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov และ the World Health Organization Portal/ICTRP ถึง 16 กันยายน 2020 ไม่มีการจำกัดภาษาหรือวันที่ที่ใช้กับการค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์ และไม่มีการใช้ตัวกรองระเบียบวิธีวิจัยเพื่อจำกัดการค้นหา
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ของวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาเดี่ยวและหลายองค์ประกอบเพื่อป้องกันอาการเพ้อในผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งไม่ได้อยูในหอผู้ป่วยหนักหรือผู้ป่วยที่ต้องการการพึ่งพาสูง เรารวมเฉพาะวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาซึ่งได้รับการออกแบบและดำเนินการเพื่อป้องกันอาการเพ้อ
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนตรวจสอบชื่อและบทคัดย่อโดยอิสระซึ่งระบุโดยการค้นหาคุณสมบัติและดึงข้อมูลจากบทความฉบับเต็ม ความขัดแย้งใด ๆ เกี่ยวกับคุณสมบัติและการรวมได้รับการแก้ไขโดยฉันทามติ เราใช้ขั้นตอนวิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักคือ: อุบัติการณ์ของอาการเพ้อ; ผู้ป่วยในและการเสียชีวิตในภายหลัง และการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมครั้งใหม่ เรารวมผลลัพธ์รองและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ตามที่กำหนดไว้ล่วงหน้าในโปรโตคอลการทบทวน เราใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) เป็นการวัดผลการรักษาสำหรับผลลัพธ์แบบคู่และความแตกต่างระหว่างกลุ่มเฉลี่ยสำหรับผลลัพธ์ที่ต่อเนื่อง การประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE การวิเคราะห์เชิงสำรวจเสริมดำเนินการโดยใช้แบบจำลองผลถาวรของการวิเคราะห์ network meta-analysis fixed-effect model เพื่อประเมินประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบของส่วนประกอบแต่ละรายการของวิธีการ (interventions) แบบหลายองค์ประกอบ และอธิบายว่าองค์ประกอบใดที่เกี่ยวข้องอย่างยิ่งกับการลดอุบัติการณ์ของอาการเพ้อ
เรารวบรวม RCTs 22 ฉบับ ซึ่งคัดเลือกผู้เข้าร่วมที่เป็นผู้ใหญ่ทั้งหมด 5718 คน การทดลอง 14 ฉบับเปรียบเทียบการแทรกแซงการป้องกันอาการเพ้อหลายองค์ประกอบกับการดูแลตามปกติ การทดลอง 2 ฉบับเปรียบเทียบเกณฑ์การถ่ายเลือดแบบเสรีและจำกัด การทดลองที่เหลืออีก 6 ฉบับ แต่ละรายการตรวจสอบวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาที่แตกต่างกัน มีรายงานอุบัติการณ์ของอาการเพ้อในทุกการศึกษา
การใช้เครื่องมือความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane เราพบความเสี่ยงของการมีอคติในการทดลองที่รวบรวมไว้ทั้งหมด ทุกเรื่องมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติในการปฏิบัติงาน เนื่องจากผู้เข้าร่วมและบุคลากรไม่ได้มีการปิดบังวิธีการที่ใช้ (interventions) การทดลอง 9 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในการประเมินผล (detection bias) เนื่องจากไม่มีการปกปิดผู้ประเมินผลลัพธ์ และอีก 3 การทดลองมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนในโดเมนนี้
การวิเคราะห์รวมผลลัพธ์ได้แสดงให้เห็นว่าวิธีการที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาที่มีหลายองค์ประกอบ (multi-component non-pharmacological interventions) อาจลดอุบัติการณ์ของอาการเพ้อเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ (อุบัติการณ์ 10.5% ในกลุ่มที่ได้รับ intervention เทียบกับ 18.4% ในกลุ่มควบคุม อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.57 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.46 ถึง 0.71, I2 = 39%; การศึกษา 14 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 3693 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง ถูกลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติ)
อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยจากวิธีการแบบหลายองค์ประกอบ (multicomponent interventions) ต่อการตายของผู้ป่วยในเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (5.2% ในกลุ่มที่ได้รับ intervention เทียบกับ 4.5% ในกลุ่มควบคุม, RR 1.17, 95% CI 0.79 ถึง 1.74, I2 = 15%; การศึกษา 10 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 2640 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ถูกลดระดับเนื่องจากความไม่สอดคล้องกันและความไม่แม่นยำ)
ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการแบบหลายองค์ประกอบที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมครั้งใหม่
วิธีการแบบหลายองค์ประกอบอาจส่งผลให้มีการลดลงเล็กน้อยประมาณหนึ่งวันในระยะเวลาของอาการเพ้อ (mean difference (MD) -0.93, 95% CI -2.01 ถึง 0.14 วัน, I2 = 65%; ผู้เข้าร่วม 351 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ปรับลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติและความไม่แม่นยำ) หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของวิธีการแบบหลายองค์ประกอบต่อความรุนแรงของอาการเพ้อ (standardised mean difference (SMD) -0.49, 95% CI -1.13 ถึง 0.14, I2 =64%; ผู้เข้าร่วม 147 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ถูกลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติและความไม่แม่นยำอย่างร้ายแรง) วิธีการแบบหลายองค์ประกอบอาจส่งผลให้ระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาลลดลงเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (MD -1.30 วัน, 95% CI -2.56 ถึง -0.04 วัน, I2 =91%; ผู้เข้าร่วม 3351 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ถูกลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติและความไม่สอดคล้องกัน) แต่การรับเข้าบ้านพักคนชราแห่งใหม่ในขณะที่ออกจากโรงพยาบาลมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลย (RR 0.77, 95% CI 0.55 ถึง 1.07 ผู้เข้าร่วม 536 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ถูกลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติและความไม่แม่นยำ) การรายงานผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ มีจำกัด
การวิเคราะห์ network meta-analysis พบว่าการปรับทิศทางใหม่ (re-orientation) (รวมถึงการใช้วัตถุที่คุ้นเคย) การกระตุ้นการรับรู้ และสุขอนามัยในการนอนหลับนั้นสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงที่จะเกิดอาการเพ้อ การเอาใจใส่ด้านโภชนาการและการให้สารน้ำให้เพียงพอ การให้ออกซิเจน การทบทวนยา การประเมินอารมณ์ การดูแลลำไส้และกระเพาะปัสสาวะ อาจสัมพันธ์กับการลดการเกิดอาการเพ้อ แต่การประมาณการรวมถึงความเป็นไปได้ที่จะไม่เกิดประโยชน์หรืออันตราย การลดการกีดกันทางประสาทสัมผัส การระบุการติดเชื้อ การเคลื่อนย้ายและการควบคุมความเจ็บปวด ล้วนมีการประมาณการโดยสรุปซึ่งบ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดอาการเพ้อเพิ่มขึ้นได้ แต่ความไม่แน่นอนในการประมาณการมีมาก
หลักฐานจากการทดลอง 2 ฉบับชี้ให้เห็นว่าการใช้เกณฑ์การถ่ายเลือดแบบเสรีเทียบกับใช้เกณฑ์การถ่ายเลือดที่จำกัดอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเหตุการณ์เพ้อ (RR 0.92, 95% CI 0.62 ถึง 1.36; I2 = 9%; ผู้เข้าร่วม 294 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง หลักฐานถูกลดระดับเนื่องจากความเสี่ยงของการมีอคติ)
มีการตรวจสอบวิธีการที่ใช้แบบอื่นๆ อีก 6 รายการ แต่หลักฐานสำหรับแต่ละรายการจำกัดเฉพาะการศึกษาเดี่ยว และเราไม่พบหลักฐานการป้องกันอาการเพ้อ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 14 ธันวาคม 2022