ข้อความสำคัญ
- โดยทั่วไปแล้ว ยา corticosteroids ที่แรงกว่า (ครีมสเตียรอยด์ที่ใช้กับผิวหนัง) อาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาแบบอ่อนกว่า ครีมสเตียรอยด์ชนิดเข้มข้นที่ใช้วันละครั้งอาจจะดีเท่ากับวันละสองครั้ง และการใช้ครีมสเตียรอยด์เป็นเวลาสองวันติดต่อกันทุกสัปดาห์อาจช่วยป้องกันการกลับเป็นของ eczema ได้
- ประมาณ 1 ใน 3 ของการศึกษาวิจัยมองหาการทำให้ผิวบางลง แต่มีกรณีศึกษาน้อยมาก ทำให้ตัดสินความแตกต่างระหว่างวิธีการได้ยาก แม้ว่าจะมีกรณีที่เกิดจากการใช้ครีมสเตียรอยด์ที่แรงกว่า มากกว่าก็ตาม
- เราต้องการการวิจัยที่มีคุณภาพดีขึ้นเกี่ยวกับผลที่ไม่ต้องการในกรอบเวลาที่ยาวกว่า แต่การใช้ครีมสเตียรอยด์เป็นระยะๆ อาจทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์น้อยลง
eczema คืออะไรและจะรักษาอย่างไร?
Eczema เป็นภาวะที่พบบ่อยและหายยาก ซึ่งส่งผลให้ผิวหนังอักเสบ แห้ง คัน และความรุนแรงแตกต่างกันไป ปัจจุบันรักษาไม่หาย ดังนั้นการรักษาจึงมุ่งควบคุมอาการ (การอักเสบและอาการคัน) ทางเลือกแรกของการรักษาคือ ครีมบำรุงผิว (มอยเจอร์ไรเซอร์) ร่วมกับการรักษาเพื่อลดการอักเสบ ซึ่งมักเป็นครีมสเตียรอยด์
เราต้องการทราบอะไร
ครีมสเตียรอยด์สามารถใช้ได้หลายวิธีในการรักษากลาก และผู้คนมักรู้สึกสับสนว่าควรใช้ครีมชนิดใด บ่อยเพียงใดและควรใช้อย่างไรให้ดีที่สุด เราต้องการตรวจสอบประสิทธิผลของวิธีต่างๆ (กลยุทธ์) ของการใช้ครีมสเตียรอยด์และดูว่าสิ่งเหล่านี้ทำให้เกิดผลข้างเคียงหรือไม่
เราทำอะไร
เราสรุปหลักฐานจากการศึกษาที่ทดสอบวิธีการใช้ครีมสเตียรอยด์แบบต่างๆ ในผู้ใหญ่และเด็ก เราประเมินกลยุทธ์การรักษาโดยพิจารณาจากการเปลี่ยนแปลงความรุนแรงของ eczema ที่ประเมินโดยแพทย์/นักวิจัยหรือผู้เข้าร่วม และผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ผิวหนังบางลง (ผิวหนังอาจช้ำและฉีกขาดง่ายกว่า) เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง มีแนวโน้มว่าจะอยู่ในโรงพยาบาล และเป็นการศึกษาระยะสั้น (ช่วง 1 ถึง 6 สัปดาห์) การศึกษาที่ประเมินการป้องกันโรค eczema กำเริบใช้เวลานานกว่า แต่ไม่เกิน 6 เดือน อายุผู้เข้าร่วมแตกต่างกันไป 43 การศึกษารวมเด็กเท่านั้น Eczema อยู่ในระดับปานกลางหรือรุนแรงใน 51 การศึกษา เล็กน้อยถึงปานกลางใน 16 การศึกษา เล็กน้อยถึงรุนแรงใน 3 การศึกษา และ 34 การศึกษาไม่ได้รายงานความรุนแรง ประมาณครึ่งหนึ่งของการศึกษาได้รับทุนจากบริษัทที่ผลิตครีมสเตียรอยด์หรือมีความเกี่ยวข้องกับอุตสาหกรรม 44 การศึกษาไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุนของพวกเขา
เรารวม 104 การศึกษา ใน 8443 คน
- ครีมสเตียรอยด์ที่แรงกว่าเทียบกับที่อ่อนกว่า (63 การศึกษา) เรารวบรวมข้อมูลจาก 31 การศึกษา 31 ใน 2018 คน โอกาสในการบรรลุการดีขึ้นที่ชัดเจนหรืออย่างมากซึ่งประเมินโดยผู้ประกอบวิชาชีพด้านการแพทย์อาจเพิ่มขึ้นด้วยการใช้ครีมสเตียรอยด์ที่แรงกว่า สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษา 1,000 คน มีแนวโน้มว่า 340 ถึง 390 จะหายหรือเกือบหายโดยใช้ครีมสเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์อ่อน 460 ถึง 520 จะหายหรือเกือบหายโดยใช้ครีมสเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์ปานกลาง และ 530 ถึง 710 จะหายหรือเกือบหายโดยใช้ครีมสเตียรอยด์์ที่มีฤทธิ์สูง
- การใช้ครีมสเตียรอยด์วันละสองครั้งเทียบกับวันละครั้ง (25 การศึกษา) เรารวบรวมข้อมูลจาก 15 การศึกษา ใน 1821 คน การทาครีมสเตียรอยด์แบบเข้มข้นวันละครั้งอาจได้ผลเท่ากับการใช้วันละสองครั้ง การศึกษาไม่ได้รายงานผลที่ไม่พึงประสงค์เป็นอย่างดี และเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์บางอย่าง 22 การศึกษา (2266 คน) รายงานภาวะผิวหนังบาง พบกรณีที่เป็นไปได้ 26 ราย 16 รายใช้ครีมสเตียรอยด์ที่แรงมาก 6 รายใช้ครีมสเตียรอยด์ที่แรง 2 รายใช้ครีมสเตียรอยด์ขนาดปานกลางและ 2 รายใช้ครีมสเตียรอยด์ที่อ่อน
- ระยะเวลาครีมสเตียรอยด์ที่ยาวกว่าเทียบกับที่สั้นกว่า (0 การศึกษา)
- ทาสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (โดยใช้ครีมสเตียรอยด์ 2 วันติดต่อกันต่อสัปดาห์) เพื่อป้องกันอาการกำเริบเมื่อเทียบกับไม่ใช้ (9 การศึกษา) เรารวบรวมข้อมูลจาก 7 การศึกษา (1149 คน) ครีมสเตียรอยด์สัปดาห์ละ 2 ครั้งอาจช่วยลดโอกาสที่ eczema จะกำเริบ สำหรับคน 1,000 คนที่ใช้ครีมควบคุมการกำเริบ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เราคาดว่าประมาณ 248 คนจะมีอาการกำเริบอย่างน้อยหนึ่งครั้ง เมื่อเทียบกับ 576 คนที่ไม่ได้ใช้วิธีการนี้ ไม่พบกรณีของผิวบางในการศึกษาการป้องกันการดำเริบใน 7 การศึกษา (1050 คน)
การเปรียบเทียบอื่นๆ นอกจากนี้เรายังพิจารณาการเตรียมครีมสเตียรอยด์ที่ใหม่กว่าเมื่อเทียบกับรุ่นเก่า ครีมกับขี้ผึ้ง ครีมสเตียรอยด์ที่ใช้กับ ห่อแบบ wet wrap แบบรายวันกับการใช้น้อยกว่า ความแรงที่แตกต่างกันของครีมสเตียรอยด์เดียวกัน เวลาที่ใช้ ครีมสเตียรอยด์สลับกับสารยับยั้งแคลซินูรินเฉพาะที่ (เช่น Protopic และ Elidel) กับครีมสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว ใช้กับผิวที่เปียกและแห้ง และก่อนทาเทียบกับหลังทาครีมบำรุงผิว ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบครีมทาผิวต้นตำหรับกับครีมสเตียรอยด์ทั่วไปหรือเวลาระหว่างการใช้ครีมบำรุงผิวและครีมสเตียรอยด์
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร?
โดยรวมแล้ว เรามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางเกี่ยวกับผลลัพธ์ของประสิทธิผลของครีมสเตอรอยด์ในการรักษา eczema แต่เราไม่ค่อยเชื่อมั่นในผลลัพธ์ของผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ เนื่องจากการศึกษามีขนาดเล็กและไม่ได้ใช้วิธีการที่น่าเชื่อถือที่สุดเสมอไป
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน?
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงมกราคม 2021
Corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงและปานกลางอาจมีประสิทธิผลมากกว่า corticosteroids เฉพาะที่อ่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน eczema ระดับปานกลางหรือรุนแรง อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานที่ไม่เชื่อมั่นที่สนับสนุนข้อดีของยา corticosteroids ที่มีศักยภาพสูง ประสิทธิผลมีความคล้ายคลึงกันระหว่างการใช้ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงวันละสองครั้งกับวันละสองครั้ง(หรือมากกว่า)เพื่อรักษาอาการกำเริบของ eczema และการบำบัดด้วย corticosteroids เฉพาะช่วงสุดสัปดาห์ (เชิงรุก) อาจดีกว่าการไม่ใช้ corticosteroids เฉพาะที่/การใช้ปฏิกิริยาเพื่อป้องกันการกำเริบของ eczema (การกำเริบ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่ได้มีการรายงานอย่างดี และส่วนใหญ่มาจากการทดลองระยะสั้นที่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก ในการทดลองที่รายงานว่าผิวหนังบางผิดปกติ ความถี่โดยรวมต่ำและเพิ่มขึ้นตามประสิทธิภาพที่เพิ่มขึ้น เราไม่พบการทดลองใดๆ เกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมของการรักษาการกำเริบ corticosteroids ต้นตำหรับเทียบกับยาทั่วไป และเวลาที่เหลือระหว่างการใช้ corticosteroids เฉพาะที่กับครีมบำรุงผิว จำเป็นต้องมีการทดลองระยะยาวในผู้ที่เป็น eczema ที่ไม่รุนแรง
Eczema เป็นภาวะผิวหนังที่เรื้อรังซึ่งพบบ่อย แม้ว่ายา corticosteroids ชนิดทาเฉพาะที่จะเป็นการรักษาขั้นแรกสำหรับโรค eczema มานานหลายทศวรรษ แต่ก็ยังมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการใช้อย่างเหมาะสมที่สุด
เพื่อสรุปประสิทธิผลและความปลอดภัยของวิธีการใช้ corticosteroids เฉพาะที่เพื่อรักษาโรค eczema แบบต่างๆ
เราค้นหาฐานข้อมูลจนถึงมกราคม 2021 (Cochrane Skin Specialized Register; CENTRAL; MEDLINE; Embase; GREAT) และทะเบียนการทดลองทางคลินิกห้ารายการ เราตรวจสอบบรรณานุกรมจากการทดลองที่รวมไว้เพื่อหาการทดลองเพิ่มเติม
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นโรค eczema ที่เปรียบเทียบอย่างน้อยสองวิธีกการของการใช้ corticosteroids เฉพาะที่ เราไม่รวมการเปรียบเทียบยาหลอก นอกจากการทดลองที่ประเมินการรักษาเชิงรุกและเชิงรับ
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane โดยมีความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับการค้นพบที่สำคัญของ GRADE ผลลัพธ์หลักคือการเปลี่ยนแปลงในอาการแสดงที่รายงานโดยแพทย์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะที่ที่เกี่ยวข้อง ผลลัพธ์รองคืออาการที่ผู้ป่วยรายงานและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แบบ systemic ที่เกี่ยวข้อง สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะที่ เราจัดลำดับความสำคัญของการบางของผิวหนังผิดปกติเป็นประเด็นหลักที่น่ากังวลสำหรับบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย
เรารวม 104 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 8443 คน) การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง (81/104) ซึ่งเป็นไปได้มากที่สุดในผู้ป่วยนอกหรือโรงพยาบาลอื่นๆ เราตัดสินมีเพียง 1 การทดลองที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะมีอคติในทุกโดเมน 55 การทดลองมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติในอย่างน้อยหนึ่งโดเมน ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดการปกปิด หรือข้อมูลผลลัพธ์ที่ขาดหายไป
corticosteroids เฉพาะที่แรงกว่าเมื่อเทียบกับ corticosteroids เฉพาะที่อ่อนกว่า
63 การทดลองเปรียบเทียบศักยภาพที่แตกต่างกันของcorticosteroids เฉพาะที่: 12 มีประสิทธิภาพปานกลางเมื่อเทียบกับอ่อน 22 มีประสิทธิภาพสูงเมื่อเทียบกับอ่อน 25 มีประสิทธิภาพสูงเมื่อเทียบกับปานกลาง และ 6 มีประสิทธิภาพสูงมากเมื่อเทียบกับที่มีศักยภาพสูง การทดลองมักเกิดขึ้นในเด็กที่เป็น eczema ปานกลางหรือรุนแรง ตามที่ระบุไว้ กินเวลาหนึ่งถึงห้าสัปดาห์ ผลลัพธ์ที่รายงานมากที่สุดคือ Investigator Global Assessment (IGA) ของอาการแสดงที่แพทย์รายงานของ eczema
เรารวม 4 การทดลองที่เปรียบเทียบ corticosteroids เฉพาะที่ในระดับปานกลางกับระดับอ่อน (ผู้เข้าร่วม 420 คน) Corticosteroids เฉพาะที่ในระดับปานกลางอาจส่งผลให้ผู้เข้าร่วมประสบความสำเร็จในการรักษามากขึ้น โดยระบุว่าเป็นการดีขึ้นที่ชัดเจนหรือชัดเจนใน IGA (52% เทียบกับ 34%; odds ratio (OR) 2.07, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.41 ถึง 3.04; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เรารวม 9 การทดลองที่เปรียบเทียบยา corticosteroids เฉพาะแบบมีศักยภาพสูงกับอ่อน (ผู้เข้าร่วม 392 คน) Corticosteroids เฉพาะที่ ที่มีศักยภาพสูงอาจส่งผลให้จำนวนการรักษาที่ประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้นอย่างมาก (70% เทียบกับ 39%; OR 3.71, 95% CI 2.04 ถึง 6.72; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เรารวม 15 การทดลอง ที่เปรียบเทียบ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงและปานกลาง (ผู้เข้าร่วม 1053 คน) มีหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับประโยชน์ของ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงเมื่อเปรียบเทียบกับ corticosteroids เฉพาะระดับปานกลาง (OR 1.33, 95% CI 0.93 ถึง 1.89; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เรารวม 3 การทดลองที่เปรียบเทียบ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงมากกับยาที่มีศักยภาพสูง (ผู้เข้าร่วม 216 คน) หลักฐานมีความไม่แน่นอนโดยมีช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง (OR 0.53, 95% CI 0.13 ถึง 2.09 หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
วันละสองครั้งหรือมากกว่า กับ วันละครั้ง
เรารวม 15 จาก 25 การทดลอง ในการเปรียบเทียบนี้ (ผู้เข้าร่วม 1821 คน ทั้งหมดรายงาน IGA) การทดลองมักจะประเมินผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นโรค eczema ปานกลางหรือรุนแรง ตามที่ระบุไว้ โดยใช้ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูง ซึ่งใช้เวลานานสองถึงหกสัปดาห์
การใช้ corticosteroids เฉพาะที่ที่มีศักยภาพสูงเพียงวันละครั้งอาจไม่ลดจำนวนที่ประสบความสำเร็จในการรักษาเมื่อเทียบกับการใช้วันละสองครั้ง (OR 0.97, 95% CI 0.68 ถึง 1.38; 15 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 1821 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะที่:
ภายในการทดลองที่ทดสอบวิธีการ 'treating eczema flare-up' เราพบเพียง 26 กรณีของผิวบางอย่างผิดปกติจากผู้เข้าร่วม 2266 คน (1% ใน 22 การทดลอง) กรณีส่วนใหญ่มาจากการใช้ corticosteroids เฉพาะที่มีประสิทธิภาพสูง (16 มีประสิทธิภาพสูงมาก 6 มีประสิทธิภาพสูง 2 มีประสิทธิภาพปานกลางและ 2 มีประสิทธิภาพอ่อน) เราประเมินหลักฐานนี้ว่ามีความเชื่อมั่นต่ำ ยกเว้นสำหรับยา corticosteroids เฉพาะที่มีศักยภาพสูงมาก เทียบกับที่มีศักยภาพสูง ซึ่งเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก
ระยะเวลาที่ยาวกว่าและสั้นกว่าในการใช้เพื่อการชักนำให้เกิดการบรรเทา
ไม่พบการทดลองที่เข้าเกณฑ์คัดเข้า
ใช้สัปดาห์ละสองครั้ง (วันหยุดสุดสัปดาห์หรือ 'การรักษาเชิงรุก') เพื่อป้องกันการกำเริบของโรค (อาการกลับเป็น) เทียบกับการไม่ใช้ corticosteroids เฉพาะที่/การใช้ปฏิกิริยา
9 การทดลองประเมินการเปรียบเทียบนี้ โดยทั่วไปจะใช้เวลา 16 ถึง 20 สัปดาห์ เรารวม 7 การทดลองที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยา corticosteroids เฉพาะที่ช่วงสุดสัปดาห์ (เชิงรุก) กับการไม่มี corticosteroids เฉพาะที่ (ผู้เข้าร่วม 1179 คน เด็กและผู้ใหญ่ที่มีความรุนแรงของโรค eczema ระดับต่างๆ ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่จะอยู่ในระดับปานกลางหรือรุนแรง)
การรักษาในช่วงสุดสัปดาห์ (เชิงรุก) อาจส่งผลให้โอกาสที่จะกลับมาเป็นซ้ำลดลงอย่างมากจาก 58% เป็น 25% (risk ratio (RR) 0.43, 95% CI 0.32 ถึง 0.57; 7 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1149 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะที่:
เราไม่พบกรณีใดๆ ของการทำให้เกิดการบางของผิวหนังผิดปกติใน 7 การทดลอง ที่ประเมินการทำให้เกิดการบางของผิวหนัง (ผู้เข้าร่วม 1050 คน) เมื่อสิ้นสุดการรักษา เราประเมินหลักฐานนี้ว่าความเชื่อมั่นต่ำ
การเปรียบเทียบอื่นๆ
การเปรียบเทียบอื่นๆ รวมถึงการเปรียบเทียบ corticosteroids เฉพาะที่ใหม่กว่ากับรุ่นเก่ากว่า (15 การทดลอง) ครีมกับครีม (7 การทดลอง) ยา corticosteroids เฉพาะที่ที่ใช้ wet wrap กับแบบไม่ใช้ wet wrap (6 การทดลอง) จำนวนวันต่อสัปดาห์ที่ใช้ (4 การทดลอง) ความเข้มข้นต่างกัน ของยา corticosteroids ชนิดเดียวกัน (2 การทดลอง) ช่วงเวลาของวันที่ใช้ (2 การทดลอง) ยา corticosteroids เฉพาะที่สลับกับสารยับยั้ง calcineurin เฉพาะที่เทียบกับ corticosteroids เฉพาะที่อย่างเดียว (1 การทดลอง) การทาลงบนผิวที่เปียกและแห้ง (1 การทดลอง) และการใช้ก่อนหรือหลัง การใช้ครีมบำรุงผิว(1 การทดลอง) ไม่มีการทดลองเปรียบเทียบยา corticosteroids ต้นตำหรับ (branded) กับยาทั่วไป (generic) และเวลาระหว่างการใช้ครีมบำรุงผิวกับยา corticosteroids เฉพาะที่
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 มีนาคม 2022