ใจความสำคัญ
– เคมีบำบัดที่ต้องการสำหรับผู้ที่มีภาวะประสิทธิภาพบกพร่องปานกลาง (PS) ที่เป็นมะเร็งปอดชนิด non-small cell (NSCLC) ระยะลุกลาม และไม่เคยได้รับการรักษาใดๆ มาก่อน ควรประกอบด้วยยา 2 ชนิด หนึ่งในนั้นคือยาที่มีส่วนประกอบของแพลทินัม
– แม้ว่าความเสี่ยงต่อการทำลายไขกระดูกจะสูงกว่าเมื่อใช้ยาที่มีส่วนประกอบของแพลทินัม แต่เหตุการณ์เหล่านี้มักไม่รุนแรงและรักษาได้ง่าย
– เราไม่สามารถประเมินผลของการบำบัดด้วย immunotherapy ในผู้มีความบกพร่องระดับปานกลางได้
มะเร็งปอดชนิด non-small cell คืออะไร
มะเร็งปอดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทั่วโลกที่พบบ่อยที่สุด และ NSCLC เป็นชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด ในช่วงเวลาที่มีการวินิจฉัย โรคได้แพร่กระจายไปแล้วกว่าครึ่งหนึ่งของทุกราย ในเนื้องอกของคนส่วนน้อยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น NSCLC ซึ่งแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายสามารถพบการกลายพันธุ์ที่จำเพาะ ซึ่งได้รับการรักษาที่แตกต่างจากคนส่วนใหญ่ที่ไม่มีการกลายพันธุ์ดังกล่าว
มะเร็งปอด non-small cell สามารถรักษาได้อย่างไร
NSCLC สามารถรักษาได้ด้วยยาที่ยืดอายุชีวิตเท่านั้น เช่น เคมีบำบัด (ยาที่ใช้ทำลายเซลล์มะเร็ง) หรือภูมิคุ้มกันบำบัด (ยาที่ช่วยเพิ่มระบบภูมิคุ้มกันของบุคคลและช่วยให้ร่างกายค้นหาและทำลายเซลล์มะเร็ง) การเลือกการรักษาที่ดีที่สุดขึ้นอยู่กับสภาวะสุขภาพของบุคคล เงื่อนไขนั้นถูกกำหนดโดยใช้มาตราส่วนตั้งแต่ 0 (ไม่มีอาการ) ถึง 5 (ตาย) ไม่มีการอภิปรายเกี่ยวกับการรักษาในผู้ที่ค่อนข้างแข็งแรง (ให้คะแนน 0 หรือ 1) เนื่องจากพวกเขามักทนต่อการรักษาเหล่านี้ได้ค่อนข้างดี ผู้ที่มีภาวะสุขภาพไม่ดี (คะแนน 3 หรือ 4) จะได้รับการดูแลแบบประคับประคองในกรณีส่วนใหญ่เท่านั้น อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะคิดเป็น 20% ถึง 30% ของทุกคน แต่การรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ที่มีความบกพร่องระดับปานกลาง (PS 2) ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากพวกเขามักไม่เข้าร่วมการทดลอง
เราต้องการค้นหาอะไร
วัตถุประสงค์ของเราคือการตรวจสอบการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ที่มี NSCLC ระยะลุกลามโดยไม่มีการกลายพันธุ์เฉพาะกับ PS 2
เราทำอะไร
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์สำหรับการทดลองทางคลินิกเปรียบเทียบการรักษา NSCLC ระยะลุกลามกับการดูแลแบบประคับประคองที่ดีที่สุดหรือการรักษาอื่นๆ
เราพบอะไร
เราพบ 22 การทดลอง; 20 รายเปรียบเทียบเคมีบำบัดประเภทต่างๆ และ 2 รายเปรียบเทียบเคมีบำบัดกับภูมิคุ้มกันบำบัด
ผลลัพธ์หลัก
ผู้ที่รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดโดยใช้ยา 2 ชนิด ซึ่งรวมถึงยาที่มีส่วนประกอบของแพลทินัมจะมีชีวิตรอดได้นานกว่าผู้ที่รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดที่ไม่ใช้ยาที่มีส่วนประกอบของแพลทินัม อย่างไรก็ตาม คนเหล่านี้มีผลข้างเคียงมากกว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับผลเสียต่อไขกระดูก (สสารที่พบในใจกลางกระดูก) ส่งผลให้เซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดขาดชั่วคราว การศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับที่วิเคราะห์คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพล้วนใช้วิธีการวัดที่แตกต่างกัน เราไม่พบความแตกต่างในคุณภาพชีวิตเมื่อเราดูการศึกษาเหล่านั้นเป็นรายบุคคล เราพบ 2 การทดลองที่ตีพิมพ์บางส่วน ที่ศึกษาการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน ซึ่งไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นปานกลางในผลลัพธ์ของเราว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดด้วยยาที่มีส่วนประกอบของแพลทินัมช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต นอกจากนี้ เรายังมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางในหลักฐานที่ประเมินเวลาไปสู่การลุกลามของโรค เนื่องจากในการศึกษาที่รวบรวมทั้งหมด ทั้งผู้วิจัยและผู้เข้าร่วมการทดลองทราบดีถึงวิธีการรักษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับ สิ่งนี้อาจนำไปสู่อคติอย่างมาก นอกจากนี้ เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในหลักฐานเกี่ยวกับความเป็นพิษ เนื่องจากหลักฐานอ้างอิงจากการศึกษาจำนวนน้อยที่มีผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีถึงวันที่ 17 มิถุนายน 2022
การทบทวนวรรณกรรมนี้แสดงให้เห็นว่าการรักษาขั้นแรกสำหรับผู้ที่มี PS 2 ที่มี NSCLC ระยะลุกลาม การบำบัดด้วย platinum doublet ดูเหมือนจะเป็นที่ต้องการมากกว่าการบำบัดที่ไม่ใช่แพลทินัม โดยมีอัตราการตอบสนอง PFS และ OS สูงกว่า แม้ว่าความเสี่ยงต่อความเป็นพิษทางโลหิตวิทยาระดับ 3 ถึง 5 จะสูงกว่า แต่เหตุการณ์เหล่านี้มักไม่รุนแรงและรักษาได้ง่าย เนื่องจากการทดลองใช้ checkpoint inhibitors ในผู้ที่มี PS 2 นั้นหายาก เราจึงพบช่องว่างความรู้ที่สำคัญเกี่ยวกับบทบาทของพวกเขาในผู้ที่มี NSCLC ระยะลุกลาม และ PS 2
คนส่วนใหญ่ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดชนิด non-small cell (NSCLC) มีโรคในระยะลุกลาม สำหรับคนเหล่านี้ การรอดชีวิตจะพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและเนื้องอก ซึ่ง performance status (PS) เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการพยากรณ์โรค คนที่มี PS 0 หรือ 1 มักจะได้รับการรักษาแบบ systemic ในขณะที่คนที่มี PS 3 หรือ 4 มักจะได้รับการดูแลแบบประคับประคอง อย่างไรก็ตาม การรักษาผู้ที่มี PS 2 โดยไม่มี targetable mutation นั้นยังไม่ชัดเจน ในอดีต ผู้ที่เป็นมะเร็ง PS 2 มักจะถูกคัดออกจากการทดลองทางคลินิก (ที่สำคัญ) เนื่องจากผลลัพธ์ที่ไม่ดีและความเป็นพิษที่เพิ่มขึ้น เราตั้งเป้าที่จะจัดการกับช่องว่างความรู้นี้ เนื่องจากคนกลุ่มนี้เป็นสัดส่วนที่มีนัยสำคัญ (20% ถึง 30%) ของประชากรทั้งหมดที่เป็นมะเร็งปอดที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย
การรักษาอย่างแรกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งปอดระยะลุกลาม performance status 2 โดยไม่มี targetable mutation หรือมีสถานะการกลายพันธุ์ที่ไม่ทราบสาเหตุ
เราใช้วิธีการสืบค้นตามแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 17 มิถุนายน 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เปรียบเทียบเคมีบำบัดที่แตกต่างกัน (โดยมีหรือไม่มี angiogenesis inhibitor) หรือสูตรการรักษาด้วย immunotherapy ซึ่งออกแบบมาเฉพาะสำหรับผู้ที่มี PS 2 เท่านั้น หรือการศึกษาที่มีกลุ่มย่อยของคนเหล่านี้
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือ 1. การรอดชีวิตโดยรวม (OS) 2. คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) และ 3. ความเป็นพิษ/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ผลลัพธ์รองของเราคือ 4. อัตราการตอบสนองของเนื้องอก 5. การรอดชีวิตโดยปราศจากการลุกลาม และ 6. อัตราการรอดชีวิตที่การรักษา 6 และ 12 เดือน เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
เรารวบรวม 22 การทดลอง ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ และพบ 1 การทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ 20 การศึกษา เปรียบเทียบเคมีบำบัดกับสูตรการรักษาที่แตกต่างกัน โดย 11 ฉบับเปรียบเทียบการรักษาแบบ non-platinum (monotherapy or doublet) กับ platinum doublet เราไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบการดูแลแบบประคับประคองที่ดีที่สุด กับเคมีบำบัด และมีเพียง 2 บทคัดย่อที่วิเคราะห์เคมีบำบัดกับ immunotherapy
เราพบว่าการรักษาด้วย platinum doublet แสดง OS ที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการไม่ใช้แพลทินัม (hazard ratio [HR] 0.67, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 0.57 ถึง 0.78; 7 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 697 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีความแตกต่างในอัตราการรอดชีวิต 6 เดือน (risk ratio [RR] 1.00, 95% CI 0.72 ถึง 1.41; 6 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 632 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในขณะที่อัตราการรอดชีวิต 12 เดือนดีขึ้นสำหรับการรักษาด้วย platinum doublet (RR 0.92, 95% CI 0.87 ถึง 0.97; 11 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1567 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อัตราการตอบสนองของ PFS และเนื้องอกก็ยังดีกว่าสำหรับผู้ที่รักษาด้วย platinum doublet ด้วยหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง (PFS: HR 0.57, 95% CI 0.42 ถึง 0.77; 5 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 487 คน; อัตราการตอบสนองของเนื้องอก: RR 2.25, 95% CI 1.67 ถึง 3.05; 9 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 964 คน)
เมื่อวิเคราะห์อัตราความเป็นพิษ เราพบว่าการรักษาด้วย platinum doublet เพิ่มความเป็นพิษทางโลหิตวิทยาระดับ 3 ถึง 5 โดยหลักฐานทั้งหมดมีความน่าเชื่อถือต่ำ (anemia: RR 1.98, 95% CI 1.00 ถึง 3.92; neutropenia: RR 2.75, 95% CI 1.30 ถึง 5.82; thrombocytopenia: RR 3.96, 95% CI 1.73 ถึง 9.06; ทั้งหมด 8 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 935 คน)
มีเพียง 4 การทดลองเท่านั้นที่รายงานข้อมูล HRQoL; อย่างไรก็ตาม วิธีการนั้นแตกต่างกันในแต่ละการทดลอง และเราไม่สามารถทำ meta-analysis ได้
แม้ว่าหลักฐานจะมีจำกัด แต่ไม่มีความแตกต่างในอัตราการรอดชีวิต 12 เดือนหรืออัตราการตอบสนองของเนื้องอกระหว่างสูตรยา carboplatin และ cisplatin ด้วยการเปรียบเทียบทางอ้อม carboplatin ดูเหมือนจะมีอัตราการรอดชีวิต 12 เดือนที่ดีกว่า cisplatin เมื่อเทียบกับการบำบัดที่ไม่ใช่แพลทินัม
การประเมินประสิทธิภาพของ immunotherapy ในผู้ที่มี PS 2 นั้นมีจำกัด อาจมีที่สำหรับ single-agent immunotherapy แต่ข้อมูลที่ได้รับจากการศึกษาที่รวบรวมไว้ไม่สนับสนุนการใช้ double-agent immunotherapy
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 27 กรกฎาคม 2023