ข้อดีและปัญหาของการให้อาหารทางท่อสำหรับผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมขั้นรุนแรงคืออะไร
ใจความสำคัญ
การให้อาหารทางท่ออาจไม่เพิ่มระยะเวลาที่ผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมขั้นรุนแรงจะมีชีวิตอยู่ได้เมื่อเทียบกับการไม่ให้ทางท่อ ความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับเมื่อใช้ท่อป้อนอาหารอาจสูงกว่าเมื่อไม่ใช้ท่อ ไม่มีการศึกษาใดที่พิจารณาคุณภาพชีวิต เราต้องการการศึกษามากขึ้นและดีขึ้น เพื่อศึกษาการให้อาหารทางท่อของผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมขั้นรุนแรง การศึกษาในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์ที่กว้างขึ้น รวมถึงความเจ็บปวด คุณภาพชีวิต และผลกระทบต่อผู้ดูแล
การให้อาหารทางท่อคืออะไร
ผู้ที่ไม่สามารถกินหรือดื่มทางปากได้อาจได้รับอาหารเหลวผ่านทางท่อเข้าสู่กระเพาะ เรียกว่าการให้อาหารทางท่อ ซึ่งท่อจะผ่านจมูกเข้าไปในกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) หรือสอดเข้าไปในกระเพาะอาหารโดยการตัดหน้าท้องเล็กน้อย (percutaneous endoscopic gastrostomy or PEG)
ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญสำหรับผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อม
ผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมมักมีปัญหาในการกินและดื่ม ในช่วงเริ่มต้นของภาวะสมองเสื่อม พวกเขาอาจลืมกิน เคี้ยวอาหารโดยไม่กลืน หรือสับสนระหว่างมื้ออาหาร บางคนประสบกับการเปลี่ยนแปลงในรสชาติและกลิ่นของอาหาร ในระยะหลังของภาวะสมองเสื่อม ผู้คนมักมีปัญหาในการกลืน เป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าพวกเขาได้รับอาหารและของเหลวที่เหมาะสม
ผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมขั้นรุนแรงต้องการการดูแลเต็มเวลา และบ่อยครั้งที่ครอบครัวของพวกเขาดูแลพวกเขา เป็นการยากที่จะตัดสินใจว่าจะป้อนอาหารทางท่อให้ผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมหรือไม่เพราะท่อให้อาหารอาจทำให้ไม่สบายหรือเจ็บปวด และอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ เช่น โรคปอดบวม การควบคุมลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะแย่ลง รวมถึงมีเลือดออก บวม และติดเชื้อ ผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมขั้นรุนแรงอาจสับสนหรือรู้สึกไม่สบายใจกับท่อดังกล่าว และอาจพยายามถอดออก
เราต้องการทราบอะไร
เราต้องการทราบว่าการให้อาหารทางท่อช่วยผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมขั้นรุนแรงที่มีปัญหาเรื่องการกินและการกลืนได้หรือไม่
เราสนใจผลของการให้อาหารทางท่อต่อ:
คนมีชีวิตอยู่นานแค่ไหน;
คุณภาพชีวิต (ความเป็นอยู่); และ
การเกิดหรือการรักษาแผลกดทับ (เรียกอีกอย่างว่าแผลกดทับ)
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบว่า:
PEG เทียบกับไม่มีท่อ; ท่อ nasogastric เมื่อเทียบกับไม่มีท่อ; orPEG, ท่อ nasogastric การให้อาหารทางท่อประเภทอื่นๆ เมื่อเทียบกับการไม่ใส่ท่อ
มีประสิทธิผล และการให้อาหารทางท่อทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ในผู้ใหญ่ทุกวัยที่มีภาวะสมองเสื่อมอย่างรุนแรงและรับประทานอาหารและเครื่องดื่มไม่ดีหรือไม่
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้ประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เรารวบรวม 14 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 49,714 คน ในจำนวนนี้มี 6203 ที่ได้อาหารทางท่อและ 43,511 ไม่ได้ ผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้ใส่ท่ออาหารได้รับการดูแลมาตรฐานหรือการดูแลมาตรฐานและการรักษาพิเศษเพื่อช่วยการกินและดื่ม
ผลลัพธ์หลัก
ในผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมขั้นรุนแรง เมื่อเทียบกับการไม่ให้อาหารทางท่อ:
PEG อาจไม่สร้างความแตกต่างให้กับระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ (4 การศึกษา, 36,816 คน) และทำให้โอกาสเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (1 การศึกษา, 4421 คน) เราไม่ทราบว่าการให้อาหารทางท่อ nasogastric เพิ่มระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ หรือเพิ่มโอกาสในการเป็นแผลกดทับหรือไม่ เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่เราให้ข้อมูลเกี่ยวกับประเด็นเหล่านี้ การศึกษาของผู้ที่มี PEG หรือ ท่อ nasogastric แสดงให้เห็นว่าการให้อาหารทางท่ออาจเพิ่มระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ (4 การศึกษา, 1696 คน) และอาจเพิ่มโอกาสในการเป็นแผลกดทับได้เล็กน้อย (3 การศึกษา, 351 คน)
ไม่มีการศึกษาใดของเราที่รายงานคุณภาพชีวิต
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางในการค้นพบของเราว่าแผลกดทับพบได้บ่อยกว่าในผู้ที่ได้รับท่อ PEG อย่างไรก็ตาม เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยถึงน้อยมากสำหรับการค้นพบอื่นๆ ของเรา
ปัจจัยหลักสามประการลดความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน ประการแรก คนในการศึกษาไม่ได้ถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการรักษาต่างๆ ซึ่งหมายความว่าความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาจเกิดจากความแตกต่างระหว่างคนมากกว่าระหว่างการรักษา อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการพิจารณาด้านจริยธรรม จึงเป็นเรื่องยากมากที่จะทำเช่นนี้ในการศึกษาในอนาคต ประการที่สอง ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันอย่างมากในการศึกษาต่างๆ ประการสุดท้าย บางการศึกษามีขนาดเล็กมาก
ผลการวิจัยเพิ่มเติมอาจแตกต่างจากผลการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงวันที่ 14 เมษายน 2021
เราไม่พบหลักฐานว่าการให้อาหารทางท่อช่วยเพิ่มการรอดชีวิต ปรับปรุงคุณภาพชีวิต ลดความเจ็บปวด ลดอัตราการตาย ลดอาการทางพฤติกรรมและจิตใจของภาวะสมองเสื่อม นำไปสู่ภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น ปรับปรุงผลลัพธ์ของครอบครัวหรือผู้ดูแล เช่น ภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล ภาระผู้ดูแล หรือความพึงพอใจในการดูแล และไม่มีสัญญาณอันตราย เราพบหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่ามีความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญทางคลินิกของการเกิดแผลกดทับจากการให้อาหารทางท่อ การวิจัยในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่การรายงานที่ดีขึ้นและการจับคู่ของกลุ่มควบคุมและกลุ่มรักษา และการรักษาที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน โดยวัดผลลัพธ์ทั้งหมดที่อ้างถึงในนี้
ความสมดุลของประโยชน์และอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการให้อาหารทางท่อสำหรับผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมขั้นรุนแรงนั้นไม่ชัดเจน แนวปฏิบัติที่เพิ่มมากขึ้นชี้ให้เห็นถึงการขาดข้อมูลที่พิสูจน์ได้ของประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการให้อาหารทางท่อ ในบางพื้นที่ของโลก การใช้การให้อาหารทางท่อลดลง และในพื้นที่อื่นๆ ก็เพิ่มมากขึ้น
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการให้อาหารทางท่อสำหรับผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมขั้นรุนแรงที่มีปัญหาเกี่ยวกับการกินและการกลืน หรือผู้ที่รับประทานอาหารและดื่มน้ำน้อย
เราค้นหา ALOIS, the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's register, MEDLINE, Embase, ฐานข้อมูลอื่นๆ อีก 4 แห่ง และทะเบียนการทดลอง 2 รายการในวันที่ 14 เมษายน 2021
เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) หรือการศึกษาแบบไม่สุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ประชากรที่เราสนใจคือผู้ใหญ่ในทุกช่วงอายุที่มีการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อมปฐมภูมิ ไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดก็ตาม มีความบกพร่องทางสติปัญญาและการทำงานอย่างรุนแรง และการบริโภคสารอาหารที่ไม่ดี การศึกษาที่เข้าเกณฑ์ ประเมินประสิทธิผลและภาวะแทรกซ้อนของการให้อาหารทางท่อ ผ่านทางท่อ nasogastric หรือ gastrostomy หรือ jejunal post-pyloric เปรียบเทียบกับการดูแลมาตรฐานหรือการดูแลมาตรฐานที่ได้รับการปรับปรุง เช่น วิธีการพื่อส่งเสริมการบริโภคทางปาก ผลลัพธ์หลักของเราคือ เวลาที่มีชีวิต คุณภาพชีวิต และแผลกดทับ
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 3 คนคัดกรองเอกสาร และ ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินบทความฉบับเต็มของการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ตามเกณฑ์การคัดเลือก ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 1 คนคัดลอกข้อมูล จากนั้นตรวจสอบโดยอิสระโดยผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมคนที่ 2 เราใช้เครื่องมือ 'Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions' (ROBINS-I) เพื่อประเมินความเสี่ยงของอคติในการศึกษาที่รวบรวมไว้ ความเสี่ยงของ confounding ได้รับการประเมินโดยเทียบกับรายการตัวแปรที่ทำให้เกิด confounding ที่สำคัญซึ่งตกลงกันไว้ล่วงหน้า ผลลัพธ์หลักของเราคือ เวลาที่มีชีวิต คุณภาพชีวิต และแผลกดทับ ผลลัพธ์ไม่เหมาะสำหรับ meta-analysis เราจึงนำเสนอแบบบรรยาย เรานำเสนอผลการศึกษาแยกกันสำหรับการศึกษา การให้อาหารทาง percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) การให้อาหารทางท่อ nasogastric และการศึกษาโดยใช้วิธีการให้อาหารทางท่อแบบผสมหรือไม่ระบุรายละเอียด เราใช้วิธีการของ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของแต่ละการศึกษา
เราไม่พบ RCT ที่เข้าเกณฑ์ เรารวม 14 การศึกษาที่ควบคุมและไม่สุ่มตัวอย่าง การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งหมดเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างกลุ่มคนที่ได้รับมอบหมายให้ป้อนทางท่อหรือให้อาหารทางปากโดยการตัดสินใจล่วงหน้าของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ บางการศึกษาควบคุม confounding factors หลายประการ แต่มีความเสี่ยงสูงหรือสูงมากที่จะมีอคติอันเนื่องมาจาก confounding ในการศึกษาทั้งหมด และความเสี่ยงสูงหรือวิกฤตของ selection bias ในบางการศึกษา
4 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 36,816 คนประเมินผลของการให้อาหาร PEG ต่อเวลาการมีชีวิต ไม่พบหลักฐานใดๆ เกี่ยวกับผลต่อเวลาการมีชีวิต (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
3 ใน 4 การศึกษาโดยใช้วิธีการให้อาหารทางท่อแบบผสมหรือไม่ระบุในผู้เข้าร่วม 310 คน (227 การให้อาหารทางท่อ 83 โดยไม่ให้อาหารทางท่อ) พบว่ามีความสัมพันธ์กับเวลาการมีชีวิตที่ยาวขึ้น การศึกษาที่ 4 (ผู้เข้าร่วม 1386 คน: 135 การให้อาหารทางท่อ 1251 ไม่มีการป้อนทางท่อ) ไม่พบหลักฐานของผลลัพธ์ ความเชื่อมั่นของหลักฐานส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำมาก
1 การศึกษาของการให้อาหาร PEG (ผู้เข้าร่วม 4421 คน: 1585 PEG, 2836 ไม่ได้ให้อาหารทางท่อ) พบว่าการให้อาหารด้วย PEG เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) 2 ใน 3 การศึกษารายงานจำนวนแผลกดทับที่เพิ่มขึ้นในผู้ที่ได้รับการให้อาหารทางท่อแบบผสมหรือไม่ระบุรายละเอียด (ผู้เข้าร่วม 234 คน: 88 คนได้รับอาหารทางท่อ 146 ไม่มีการป้อนอาหารทางท่อ) การศึกษาที่ 3 ไม่พบผลใดๆ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
2 การศึกษาเกี่ยวกับการให้อาหารทางท่อ nasogastric ไม่ได้รายงานข้อมูลเกี่ยวกับเวลาการมีชีวิตหรือแผลกดทับ
ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินคุณภาพชีวิต
มีเพียงการศึกษาเดียวที่ใช้วิธีการให้อาหารทางท่อแบบผสม โดยรายงานเกี่ยวกับความเจ็บปวดและความสบาย โดยไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม ในการศึกษาเดียวกัน ผู้ดูแลรายงานว่ามีภาระหนักมากในสัดส่วนที่สูงขึ้นในกลุ่มการให้อาหารทางท่อ เมื่อเทียบกับการไม่ให้อาหารทางท่อ
2 การศึกษาประเมินผลของการให้อาหารทางท่อ nasogastric ต่อการตาย (ผู้เข้าร่วม 236 คน: 144 คนในกลุ่ม nasogastric, 92 คน ไม่ได้รับอาหารทางท่อ) มี 1 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 67 คน (14 คน ได้รับอาหารทางท่อ nasogastric, 53 คนไม่มีการให้อาหารทางท่อ) พบว่าการให้อาหารท่อ nasogastric มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น การศึกษาที่ 2 ไม่พบความแตกต่างในอัตราการตายระหว่างกลุ่ม ความเชื่อมั่นของหลักฐานนี้ต่ำมาก ผลลัพธ์การเสียชีวิตของผู้ที่ใช้ PEG หรือวิธีการให้อาหารทางท่อแบบผสมมีคามแตกต่างกัน และความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก มีหลักฐานบางอย่างจาก 2 การศึกษาสำหรับการให้อาหารทางท่อซึ่งทำให้ตัววัดทางโภชนาการดีขึ้น แต่นี่เป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก มี 5 การศึกษา รายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับอันตรายที่หลากหลายด้วยผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน ความสมดุลของหลักฐานชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคปอดบวมด้วยการให้อาหารทางท่อ
ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินอาการทางพฤติกรรมและจิตใจของภาวะสมองเสื่อม
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 14 กันยายน 2021