ความเป็นมา
โรคหอบหืดเป็นโรคทางเดินหายใจที่พบบ่อยที่สุด หลายคนที่เป็นโรคหอบหืดมีอาการไม่รุนแรง แต่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคหอบหืดอย่างรุนแรงซึ่งมักส่งผลให้ต้องใช้สเตียรอยด์แบบรับประทาน โรคหอบหืดที่ไม่รุนแรงมักได้รับการรักษาด้วยเครื่องพ่นละอองยาแบบป้องกัน ซึ่งมีสเตียรอยด์ที่ใช้เพื่อลดการอักเสบในทางเดินหายใจ และด้วยเครื่องพ่นละอองยาที่ช่วยคลายกล้ามเนื้อของทางเดินหายใจทำให้อาการหอบหืดบรรเทาลงได้อย่างรวดเร็ว เครื่องพ่นละอองยาแบบผสมมีทั้ง steroids แบบป้องกันและการบรรเทาอาการ ทำให้การรักษาง่ายขึ้นและมั่นใจได้ว่า steroids จะได้รับควบคู่ไปกับการบรรเทาอาการทันที
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราตรวจสอบผลการทดลองทางคลินิกเพื่อประเมินการใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมในการรักษาโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง เมื่อใช้ตามความจำเป็นและเป็นไปตามอาการ
ลักษณะของการศึกษา
เราสืบค้นการศึกษาจนถึงเดือนมีนาคม 2021 รวบรวมผลการศึกษาจากการศึกษา 6 รายการซึ่งเปรียบเทียบการใช้ยาสูดพ่นแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็น กับการบำบัดตามความจำเป็นหรือการรักษาทุกวันด้วยยาสูดพ่นป้องกันในขนาดต่ำ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าเครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็นเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบบรรเทาอาการเท่านั้นช่วยลดอาการกำเริบรุนแรงที่ต้องใช้ steroids แบบเม็ดและอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินด้วยอาการหอบ ความแตกต่างในมาตรการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมอาการและการทำงานของปอดมีน้อยเกินไปที่จะมีความสำคัญทางคลินิก อัตราการกำเริบรุนแรงมีความคล้ายคลึงกันระหว่างผู้ป่วยที่ใช้ยาสูดพ่น steroids ป้องกันทุกวันและผู้ที่ใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมตามความจำเป็น ผู้ที่ใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมมีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลลดลง และปริมาณ steroids ที่สูดดมทั้งหมดลดลง ในขณะที่ความแตกต่างในการทำงานของปอดและการควบคุมอาการของโรคหอบหืดไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่าการใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีอาการของโรคหอบหืดมีประโยชน์ในการลดอาการกำเริบอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับการบำบัดแบบ stand-alone ในโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง นอกจากนี้การใช้เครื่องพ่นละอองยาแบบรวมที่ใช้ตามความจำเป็นยังสัมพันธ์กับการลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและปริมาณสเตียรอยด์ที่สูดดมโดยรวม เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาสูดพ่นป้องกันขนาดต่ำที่ใช้เป็นประจำ
คุณภาพของหลักฐาน
การศึกษาที่ให้ข้อมูลได้รับการออกแบบมาอย่างดี และสมบูรณ์ แม้ว่า 2 รายการจะเป็นแบบ open-label (ผู้เข้าร่วมรู้ว่าพวกเขาได้รับการรักษาแบบใด) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดอคติดังนั้นโดยทั่วไปแล้วหลักฐานจึงมีคุณภาพปานกลางถึงสูง
เราพบว่า FABA / ICS ตามต้องการมีประสิทธิผลทางคลินิก ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่เป็นโรคหอบหืดไม่รุนแรง การใช้แทน FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียวช่วยลดอาการกำเริบ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือการเข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้กำหนดไว้ เวลาและการได้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในแบบ systemic และอาจช่วยลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ FABA / ICS ตามต้องการ มีประสิทธิผลเทียบเท่ากับ ICS ปกติ และลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืด หรือการเข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้กำหนดไว้ เวลาและการได้รับ ICS โดยเฉลี่ย และไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินการใช้ FABA / ICS ตามต้องการในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี การใช้ FABA / ICS แบบอื่น ๆ และผลลัพธ์ระยะยาวเกิน 52 สัปดาห์
โรคหอบหืดส่งผลกระทบต่อคน 350 ล้านคนทั่วโลกรวมทั้ง 45% ถึง 70% เป็นโรคที่ไม่รุนแรง การรักษาส่วนใหญ่ใช้ยาสูดพ่นที่มี beta agonists ซึ่งมักใช้เมื่อต้องการเพื่อบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็ง และ corticosteroids ชนิดสูดพ่น (ICS) เป็นการบำบัดป้องกันตามปกติ การปฏิบัติตามที่ไม่ดีในการรักษาอย่างสม่ำเสมอเป็นเรื่องปกติและเพิ่มความเสี่ยงต่อการกำเริบ การเจ็บป่วย และการเสียชีวิต ยาพ่นแบบผสมขนาดคงที่ ที่มีทั้ง steroids และ fast-acting beta₂-agonist (FABA) ในอุปกรณ์เดียวกัน ช่วยลดความซับซ้อนของยาสูดพ่นและทำให้แน่ใจว่าการบรรเทาอาการจะมาพร้อมกับการรักษาแบบป้องกัน การใช้งานเป็นที่ยอมรับในโรคหอบหืดที่รุนแรงระดับปานกลาง แต่อาจมีประโยชน์ในโรคหอบหืดที่ไม่รุนแรง
ในการประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาสูดพ่นแบบรวมกลุ่มเดียว (fast-onset beta₂-agonist ร่วมกับ an inhaled corticosteroid (ICS)) ที่ใช้เฉพาะตามความจำเป็นในผู้ที่เป็นโรคหอบหืดไม่รุนแรง
เราสืบค้น Cochrane Airways Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and Embase, ClinicalTrials.gov และ the World Health Organization (WHO) trials portal เราติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมและขอรายละเอียดเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการทดลองที่ไม่ได้เผยแพร่ การสืบค้นล่าสุดดำเนินการเมื่อวันที่ 19 มีนาคม 2021
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และการทดลองแบบ cross-over โดยมี wash out period อย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์ เราได้รวมการศึกษาเกี่ยวกับยาสูดพ่น FABA / ICS ขนาดเดียวที่ใช้ตามความจำเป็น เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา, ยาหลอก, short-acting beta agonist (SABA) ตามความจำเป็น, ICS ปกติกับ SABA ตามความจำเป็น, ICS ขนาดคงที่ปกติ / รวมกับ long-acting beta agonist (LABA) หรือ ICS / FABA แบบคงที่ขนาดปกติร่วมกับ ICS / FABA ตามความจำเป็น เราวางแผนที่จะรวม cluster-randomised trials หากได้รับข้อมูล หรือสามารถปรับเปลี่ยนสำหรับการทำคลัสเตอร์ได้ เราไม่รวมการทดลองที่มีระยะเวลาสั้นกว่า 12 สัปดาห์ เรารวมทั้งบทความฉบับเต็ม บทคัดย่อและข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน ดึงข้อมูลโดยอิสระต่อกัน เราวิเคราะห์ข้อมูลแบบ dichotomous เป็น odds ratios (OR) หรือ rate ratios (RR) และข้อมูลต่อเนื่องเป็นความแตกต่างเฉลี่ย (MD) เรารายงานช่วงเชื่อมั่น 95% (CIs) เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานของ Cochrane ในการ ทำ meta-analysis เราใช้วิธี GRADE เพื่อสรุปผลและประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน ผลลัพธ์หลักคืออาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล / แผนกฉุกเฉิน หรือการเข้ารับการดูแลอย่างเร่งด่วนสำหรับโรคหอบหืด และมาตรการควบคุมโรคหอบหืด
เราได้รวมการศึกษา 6 รายการซึ่ง 5 รายการมีส่วนใน meta-analysis การศึกษาทั้ง 5 รายการ ใช้ budesonide 200 μg และ formoterol 6 μg ในสูตรผงแห้งเป็นยาสูดพ่นร่วมกัน ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็วที่ใช้เปรียบเทียบ ได้แก่ terbutaline และ formoterol การศึกษา 2 รายการ ศึกษาในเด็กอายุ 12+ และผู้ใหญ่; การศึกษา 2 รายการเป็นแบบ open-label มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 9657 คนอายุเฉลี่ย 36 ถึง 43 ปี 2.3% ถึง 11% เป็นผู้กำลังสูบบุหรี่
FABA / ICS ตามต้องการ เทียบกับ FABA ตามต้องการ
เมื่อเทียบกับ FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียว FABA / ICS ตามที่กำหนดจะช่วยลดอาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids (OR 0.45, 95% CI 0.34 ถึง 0.60, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2997 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เทียบเท่ากับ 109 คนจาก 1000 คนในกลุ่มที่ได้รับ FABA เพียงอย่างเดียวที่ประสบกับอาการกำเริบที่ต้องใช้ systemic steroids เทียบกับ 52 (95% CI 40 ถึง 68) จาก 1000 ในกลุ่ม FABA / ICS ตามต้องการ FABA / ICS ตามต้องการ อาจช่วยลดโอกาสในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือแผนกฉุกเฉิน หรือการดูแลอย่างเร่งด่วน (OR 0.35, 95% CI 0.20 ถึง 0.60, 2 RCTs ผู้เข้าร่วม 2997 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเทียบกับ FABA ตามต้องการเพียงอย่างเดียว การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในการควบคุมโรคหอบหืดหรือ spirometry แม้ว่าการให้ความสำคัญกับ FABA / ICS ตามต้องการ นั้นมีขนาดเล็กและน้อยกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างในคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือการเสียชีวิต สำหรับผลลัพธ์รองอื่น ๆ FABA / ICS ตามต้องการ เกี่ยวข้องกับการลดลงของไนตริกออกไซด์ที่หายใจออกซึ่งอาจช่วยลดโอกาสของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (OR 0.82, 95% CI 0.71 ถึง 0.95, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 3002 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ อาจลดปริมาณ systemic steroids โดยรวม (MD -9.90, 95% CI -19.38 ถึง -0.42, 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 443 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และการเพิ่มขึ้นของปริมาณสเตียรอยด์ที่สูดดมทุกวัน (MD 77 μg beclomethasone เทียบเท่า / วัน, 95% CI 69 ถึง 84, 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2554, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
FABA / ICS ตามต้องการ เทียบกับ FABA ตามต้องการ
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในจำนวนผู้ที่มีอาการกำเริบของโรคหอบหืดซึ่งต้องใช้ systemic steroids กับ FABA / ICS ตามต้องการ เมื่อเทียบกับ ICS ปกติ (OR 0.79, 95% CI 0.59 ถึง 1.07, 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 8065 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เทียบเท่ากับ 81 คนจาก 1000 คนในกลุ่ม ICS ร่วมกับ FABA ที่มีอาการกำเริบซึ่งต้องใช้ systemic steroids เทียบกับ 65 (95% CI 49 ถึง 86) จาก 1000 FABA / ICS ตามต้องการ ความเสี่ยงของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือแผนกฉุกเฉินหรือการเข้ารับการดูแลอย่างเร่งด่วนอาจลดลงในผู้ที่รับ FABA / ICS ตามต้องการ (OR 0.63, 95% CI 0.44 ถึง 0.91, 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 8065 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเทียบกับ ICS ปกติ การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในการควบคุมโรคหอบหืด spirometry อัตราการไหลสูงสุด (PFR) หรือคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดแม้ว่าจะสนับสนุน ICS ปกติ แต่ก็มีขนาดเล็กและน้อยกว่าความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกเพียงขั้นต่ำ (MCID) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง, ปริมาณ systemic corticosteroids ทั้งหมด และอัตราการเสียชีวิต มีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม แม้ว่าการเสียชีวิตจะมีน้อย ดังนั้นช่วงความเชื่อมั่นสำหรับการวิเคราะห์นี้จึงกว้าง เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางจากการทดลอง 4 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 7180 คน ว่า FABA / ICS ตามต้องการ มีความสัมพันธ์กับการได้รับ corticosteroids แบบสูดดมโดยเฉลี่ยต่อวันน้อยกว่าการใช้ ICS ปกติ (MD -154.51 ไมโครกรัม / วัน, 95% CI -207.94 ถึง -101.09 )
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 22 พฤษภาคม 2021