เคมีบำบัดแบบเข้มข้นสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งอาจทำให้เกิดภาวะไซโตพีเนีย (จำนวนเซลล์เม็ดเลือดต่ำกว่าปกติ) ที่รุนแรงและยาวนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะนิวโทรพีเนีย (จำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวต่ำกว่าปกติซึ่งช่วยต่อสู้กับการติดเชื้อ) ซึ่งเป็นภาวะวิกฤตที่อาจถึงชีวิตได้ เมื่อบุคคลมีทั้งไข้และนิวโทรพีเนีย เรียกว่า ฟีบริลนิวโทรพีเนีย (FN) โรคเชื้อรารุกราน (IFD; การติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อรา) เป็นหนึ่งในสาเหตุร้ายแรงของ FN ที่เกิดจากเคมีบำบัด
มี 2 กลยุทธ์การรักษาในสถานการณ์นี้ ในการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ empirical ยาต้านเชื้อราจะให้เมื่อแพทย์เริ่มสงสัยว่ามีการติดเชื้อรา (เช่น คนยังคงมีไข้หลังจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 4 ถึง 7 วัน หรือแพทย์ยังคงพยายามระบุสาเหตุของไข้) ในการรักษา pre-emptive แพทย์จะใช้ชุดการตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อก่อนที่จะเริ่มให้ยาต้านเชื้อรา
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบ empirical การรักษาแบบ pre-emptive อาจลดการใช้ยาต้านเชื้อราและผลเสียที่อาจเกิดขึ้น แต่อาจเพิ่มจำนวนผู้เสียชีวิต ผลประโยชน์และอันตรายที่เกี่ยวข้องกับกลยุทธ์การรักษาทั้งสองยังไม่ได้รับการพิจารณา
ใครจะสนใจการทบทวนวรรณกรรมนี้
ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพรวมถึงแพทย์รักษามะเร็ง ผู้ป่วยมะเร็งและคนรอบข้าง
การทบทวนนี้มีจุดประสงค์เพื่อตอบคำถามอะไร
การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาและประเมินหลักฐานสำหรับประสิทธิภาพที่สัมพันธ์กัน (ทำงานได้ดีเพียงใด); ความปลอดภัย (จำนวนและความรุนแรงของผลข้างเคียง); และผลกระทบของการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive เทียบกับการใช้ยาต้านเชื้อราแบบ empirical ต่อการใช้ยาต้านเชื้อราในผู้ป่วยมะเร็งที่มี FN
การศึกษาใดบ้างที่รวมอยู่ในการทบทวน
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์อิเล็กทรอนิกส์เพื่อค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดในผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งที่มี FN การศึกษาที่นำมารวมต้องเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมถูกแบ่งโดยการสุ่ม (โดยบังเอิญเพียงอย่างเดียว) เพื่อรับยาต้านเชื้อราแบบ empirical หรือ แบบ pre-emptive (ค้นหาครั้งล่าสุดในเดือนตุลาคม 2021) เรารวมการศึกษา 7 ฉบับ ศึกษาใน 1480 คน ซึ่งเปรียบเทียบกลยุทธ์การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ empirical และแบบ pre-emptive
หลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมนี้บอกอะไรเราบ้าง
สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งและภาวะไข้นิวโทรพีเนีย อาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนผู้เสียชีวิตระหว่างผู้ที่ได้รักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive และผู้ที่ได้รับแบบ empirical การให้ยาแบบ pre-emptive อาจเพิ่มอัตราการตรวจพบ IFD และลดระยะเวลาและอัตราการใช้ยาต้านเชื้อรา แต่ไม่พบว่าลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ความเชื่อมั่นของหลักฐานมีตั้งแต่น้อยมากถึงน้อย อย่างดีที่สุด ความเชื่อมั่นของเราในการประมาณค่าผลกระทบมีจำกัด
จะเกิดอะไรขึ้นต่อไป
การรักษาแบบ pre-emptive อาจเป็นวิธีการรักษาที่มีแนวโน้มดีสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งที่มี FN เนื่องจากการทดลองรายงานการรักษาที่แตกต่างกัน โปรโตคอลการรักษาที่เป็นมาตรฐานจะช่วยการประเมินผลการรักษาที่ถูกต้องมากขึ้น
สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไข้นิวโทรพีเนีย การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive อาจลดระยะเวลาและอัตราการใช้ยาต้านเชื้อราเมื่อเทียบกับการรักษาแบบ empirical โดยไม่เพิ่มการตายโดยรวมและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ IFD แต่หลักฐานเกี่ยวกับการตรวจพบการติดเชื้อราชนิดรุกรานและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่สอดคล้องกันและไม่แน่นอน
เคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อเซลล์อย่างมากสำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งสามารถทำให้เกิดภาวะไซโตพีเนียที่รุนแรงและเป็นเวลานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะเม็ดเลือดขาวนิวโทรพีเนีย ซึ่งเป็นภาวะวิกฤตที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต เมื่อแสดงอาการเป็นไข้และนิวโทรพีเนีย เรียกว่า ฟีบริลนิวโทรพีเนีย (FN) โรคเชื้อรารุกราน (IFD) เป็นหนึ่งในสาเหตุร้ายแรงของ FN ที่เกิดจากเคมีบำบัด ในการรักษา pre-emptive แพทย์จะเริ่มการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราก็ต่อเมื่อตรวจพบการติดเชื้อราที่แพร่กระจายโดยการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัตการ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ empirical การรักษาแบบ pre-emptive อาจลดการใช้สารต้านเชื้อราและผลเสียที่เกี่ยวข้อง แต่อาจเพิ่มอัตราการตาย ผลประโยชน์และอันตรายที่เกี่ยวข้องกับกลยุทธ์การรักษาทั้งสองยังไม่ได้รับการพิจารณา
เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลกระทบสัมพัทธ์ต่อการใช้ยาต้านเชื้อราของการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive เทียบกับ empirical ในผู้ที่เป็นมะเร็งที่มีไข้นิวโทรพีเนีย
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid และ ClinicalTrials.gov จนถึงเดือนตุลาคม 2021
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive กับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ empirical สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็ง
เราพบการศึกษา 2257 รายการจากฐานข้อมูลและการค้นหาด้วยมือ หลังจากลบเอกสารที่ซ้ำกัน คัดชื่อเรื่องและบทคัดย่อ และทบทวนรายงานฉบับเต็ม เราได้รวบรวมการศึกษา 7 ฉบับในการทบทวน เราประเมินผลต่อการตายจากทุกสาเหตุ การตายจากการติดเชื้อรา สัดส่วนของการใช้สารต้านเชื้อรา (นอกเหนือจากการใช้ยาเพื่อป้องกันโรค) ระยะเวลาของการใช้ยาต้านเชื้อรา (วัน) การตรวจพบการติดเชื้อราแบบรุกราน และผลไม่พึงประสงค์สำหรับการเปรียบเทียบก่อน การรักษาด้วยยาต้านแบบ pre-emptive และ empirical เรานำเสนอความแน่นอนโดยรวมของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ตามแนวทางของ GRADE
การทบทวนนี้รวมผู้เข้าร่วม 1480 คนจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 7 ฉบับ การศึกษาที่รวบรวมไว้มีเฉพาะผู้เข้าร่วมที่มีความเสี่ยงสูงต่อ FN (เช่น ผู้ที่เป็นมะเร็งทางโลหิตวิทยา); ไม่มีผู้เข้าร่วมที่มีความเสี่ยงต่ำ (เช่น ผู้ที่มีเนื้องอกชนิดก้อน)
หลักฐานที่มีความแน่นอนต่ำบ่งชี้ว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการรักษาด้วยยาต้านเชื้อราแบบ pre-emptive และ empirical สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.97, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.72 ถึง 1.30; ผลกระทบสัมบูรณ์ ลดลง 3 /1000); และสำหรับการเสียชีวิตจากการติดเชื้อรา (RR 0.92, 95% CI 0.45 ถึง 1.89; ผลสัมบูรณ์ ลดลง 2/1000) การรักษาแบบ pre-emptive อาจลดสัดส่วนของสารต้านเชื้อราที่ใช้มากกว่าการรักษาแบบ empirical (นอกเหนือจากการใช้เพื่อป้องกันโรค; RR 0.71, 95% CI 0.47 ถึง 1.05; ผลสัมบูรณ์, ลดลง 125/1000; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การรักษาแบบ pre-emptive อาจลดระยะเวลาของการใช้ยาต้านเชื้อราได้มากกว่าการรักษาแบบ empirical (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) -3.52 วัน, 95% CI -6.99 ถึง -0.06, หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การรักษาแบบ pre-emptive อาจเพิ่มการตรวจหาการติดเชื้อราที่รุกรานเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบ empirical (RR 1.70, 95% CI 0.71 ถึง 4.05; ผลสัมบูรณ์ เพิ่มขึ้น 43/1000; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) แม้ว่าเราไม่สามารถรวบรวมเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในการวิเคราะห์เมตต้าได้ แต่ดูเหมือนว่าจะไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความถี่หรือความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างกลุ่ม
เนื่องจากลักษณะของวิธีการที่ใช้ (intervention) ไม่มี RCTs ฉบับใดใน 7 ฉบับนี้ที่จะทำให้ผู้เข้าร่วมและบุคลากรที่เกี่ยวข้องไม่รู้ว่าผู้เข้าร่วมอยู่กลุ่มใดซึ่งเกี่ยวข้องกับ performance bias เราพบความแตกต่างทางคลินิกและสถิติอย่างมาก ซึ่งลดความน่าเชื่อถือของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์แต่ละรายการ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์การตายทั้งสองมีความแตกต่างทางสถิติน้อยกว่าผลลัพธ์อื่นๆ
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 25 มกราคม 2023