เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
การตั้งครรภ์ปกติจะใช้เวลาประมาณ 37 ถึง 40 สัปดาห์ หากการคลอดเกิดขึ้นเร็วกว่าและทารกเกิดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงสูงที่ทารกจะมีปัญหาการหายใจและอาจประสบกับภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงที่ทารกคลอดก่อนกำหนดเสียชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคลอดในสถานที่ที่ไม่มีศักยภาพในการดูแล มารดาที่มีสัญญาณของการคลอดก่อนกำหนดหรือมีแผนที่จะให้คลอดก่อนครบกำหนด โดยทั่วไปจะฉีดสเตอรอยด์ซึ่งสามารถช่วยให้ปอดของทารกพัฒนาขึ้นและป้องกันปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่รุนแรงเมื่อทารกเกิด
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ในประเทศที่มีรายได้สูงและในโรงพยาบาลที่มีสิ่งอำนวยความสะดวกขั้นสูง การให้สเตอรอยด์สำหรับคุณแม่ที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดคือการดูแลที่เป็นมาตรฐาน แต่ก็ไม่ได้เป็นเช่นนี้เสมอไปโดยเฉพาะในประเทศที่มีรายได้ต่ำ ซึ่งพบการคลอดก่อนกำหนดได้บ่อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่น ๆ จึงมีความพยายามทั่วโลกในการเพิ่มการให้สเตอรอยด์ในกประเทศเหล่านี้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากยังขาดการสนับสนุนเรื่องการดูแลทารกแรกเกิดและการประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้องในประเทศที่มีรายได้ต่ำเหล่านี้ ประโยชน์และอันตรายของการเพิ่มการใช้สเตียรอยด์เมื่อเทียบกับวิธีการดูแลตามปกติจึงต้องมีการประเมิน
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐานในเดือนกันยายน 2019 และระบุการศึกษาได้ 3 การศึกษาที่ตรงกับเกณฑ์การรวบรวมของเรา การศึกษาทั้ง 3 การศึกษา ประเมินวิธีการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมการใช้สเตียรอยด์สำหรับแม่ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ในขณะที่เราไม่พบการศึกษาใดๆ ที่ประเมินวิธีการที่มีวัตถุประสงค์เพื่อจำกัดการใช้สเตียรอยด์ 2 การศึกษาทำในโรงพยาบาลของประเทศที่มีรายได้สูง ส่วนอีก 1 การศึกษาทำในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำจำนวน 6 ประเทศ ซึ่งเป็นประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง 2 การศึกษา พบว่าวิธีการแต่ละอย่างนั้นนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของการใช้สเตียรอยด์ ในขณะที่การศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้สเตียรอยด์ไม่แตกต่างกัน หนึ่งการศึกษาขนาดใหญ่ในประเทศที่ทรัพยากรต่ำพบว่า ในกลุ่มสตรีที่คลอดก่อนกำหนด สตรีในกลุ่มที่ได้รับสิ่งแทรกแซง (ร้อยละ 45) ได้รับสเตียรอยด์เมื่อเทียบกับสตรีกลุ่มควบคุม (ร้อยละ 10) (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) อย่างไรก็ตามในกลุ่มสตรีที่ไม่ได้คลอดก่อนกำหนด ซึ่งมากกว่าสตรีในกลุ่มแทรกแซง (ร้อยละ 10) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (ร้อยละ 1) ได้รับสเตียรอยด์แม้ว่าพวกเขาไม่ต้องการ (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
มีเพียงการศึกษาขนาดใหญ่การศึกษาเดียว ที่ดำเนินการในการพื้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำที่ประเมินผลลัพธ์ที่สำคัญ การศึกษาพบว่าการตายปริกำเนิด (การตายของทารกก่อนคลอดหรือภายในเจ็ดวันแรกของการมีชีวิต), ทารกตายคลอด (การตายของทารกก่อนเกิด) และการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดก่อน 28 วัน (การตายของทารกในช่วง 28 วันแรกของชีวิต) อาจเกิดขึ้นบ่อยครั้งในเด็กทารกทุกคน (ไม่ใช่แค่คนที่เกิดก่อนกำหนด) เมื่อมีการส่งเสริมให้ใช้สเตียรอยด์อย่างมากเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ (หลักฐานความน่าเชื่อปานกลาง) นอกจากนี้ยังพบว่าการติดเชื้อในแม่อาจพบได้บ่อยเมื่อใช้กลยุทธ์เพื่อเพิ่มการใช้สเตียรอยด์ อย่างไรก็ตามอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในความเสี่ยงของมารดาต่อการเสียชีวิต (หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำ)
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ในพิ้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำ กลยุทธ์ในการส่งเสริมการใช้สเตียรอยด์ในมารดาที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดอาจเป็นอันตรายต่อทารกและมารดาในระดับประชากร ผู้กำหนดนโยบายจำเป็นต้องชั่งน้ำหนักระหว่างผลประโยชน์ที่จะได้รับกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อพิจารณาขยายการแทรกแซงนี้ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำ มีความจำเป็นที่จะต้องทำวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการในการขยายการใช้สเตียรอยด์สำหรับมารดาที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำ
ในแหล่งที่ทรัพยากรต่ำ กลยุทธ์ในการส่งเสริมการใช้ ACSในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดอาจเพิ่มการใช้ ACS ในประชากรเป้าหมาย แต่ก็อาจเพิ่มการใช้ ACS ที่ไม่จำเป็นในสตรีที่ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ ในระดับประชากร ผลกระทบเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการตายระหว่างคลอด การตายปริกำเนิด การเสียชีวิตของทารกแรกเกิดก่อน 28 วัน และการติดเชื้อของมารดา
การค้นพบของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ สนับสนุนแนวทางในการรักษาแบบทางเลือกสำหรับการรักษาทางคลินิกและการตัดสินใจทางคลินิกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำ ตามแนวทางของการให้ ACS ขององค์การอนามัยโลก ปี 2015 ซึ่งคำนึงถึงทั้งประสิทธิภาพทางคลินิกของการใช้ ACS เมื่อใช้ในสถานการณ์และบริบทที่ถูกต้องและความเป็นไปได้ของผลข้างเคียงที่สำคัญเมื่อไม่ตรงตามเงื่อนไข
จากผลที่ไม่คาดคิดจากการวิจัยที่ชื่อ ACT การศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลยุทธ์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ ACS ในแหล่งที่มีทรัพยากรต่ำนั้นมีความจำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม
การคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่รุนแรงและพบได้บ่อย เรื่องนี้เป็นภาระอย่างมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลาง ซึ่งการดูแลที่มีอยู่นั้นไม่เพียงพอเพื่อให้แน่ใจว่าทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะรอดชีวิต การให้ยา corticosteroids ก่อนคลอด (ACS) เป็นแนวทางการรักษาดูแลตามมาตรฐานสำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในระยะใกล้แต่มีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ ความพยายามในการทำให้ทารกคลอดก่อนกำหนดมีชีวิตรอดที่มากขึ้น ได้รับการมุ่งเน้นไปที่การเพิ่มประสิทธิภาพความครอบคลุมของการใช้ ACS อย่างไรก็ตาม ประโยชน์และอันตรายของกลยุทธ์ดังกล่าวยังไม่ชัดเจน
เพื่อกำหนดผลประโยชน์และความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องของแนวทางในการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย นโยบายบริการสุขภาพการ, วิธีการการแทรกแซงทางการศึกษาหรือกลยุทธ์อื่นๆ ที่มุ่งเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ ACS สำหรับการคลอดก่อนกำหนดที่คาดการณ์ไว้
ผู้วิจัยได้สืบค้นในฐานข้อมูล Pregnancy and Childbirth'sTrials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (26 กันยายน 2019) และสืบค้นเอกสารอ้างอิงของรายงานการศึกษาที่สืบค้นได้
เราวางแผนที่จะรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs), การสุ่มในระดับบุคคลหรือกลุ่มและการทดลองแบบกึ่งสุ่ม ที่ประเมินกลยุทธ์ในการปรับ (โดยการเพิ่มหรือจำกัด) การบริหาร ACS ให้เหมาะสม เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติในสตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ผลลัพธ์หลักของเราคือการตายปริกำเนิดและผลรวมของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และการเจ็บป่วยทางระบบประสาทและพัฒนาการในระยะแรกหรือปลาย
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนประเมินการนำเข้าการศึกษาโดยเป็นอิสระต่อกัน ผู้ทบทวนวรรณกรรมสามคนคัดลอกข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้การสังเคราะห์แบบพรรณนา เพื่อวิเคราะห์ผลลัพธ์เนื่องจากเราไม่สามารถวิเคราะห์ผลรวมของข้อมูลจากการศึกษาที่รวมไว้ เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 3 การศึกษาที่เป็นกลุ่ม (cluster-RCTs) ซึ่งการศึกษาทั้งหมดประเมินผลของกลยุทธ์หลายแง่มุมที่มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมการใช้ ACS ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เราไม่พบการทดลองใดๆ ที่ประเมินกลยุทธเพื่อจำกัดการใช้ ACS กับการดูแลตามปกติ 2 การศึกษาที่รวมมา มีการประเมินการใช้ ACS ในโรงพยาบาลที่มีทรัพยากรสูง ส่วนการศึกษาที่สาม, การศึกษา Antenatal Corticosteroid Trial (ACT) เป็นการทดลองแบบหลายพื้นที่ ดำเนินการในพื้นที่ชนบทและกึ่งเมืองของหกประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางในเอเชียใต้, แอฟริกาทางตอนใต้ของทะเลทรายซาฮาร่า และอเมริกากลางและอเมริกาใต้ ในการศึกษา 2 การศึกษา มีการส่งเสริมการใช้ ACS ซึ่งส่งผลให้มีการใช้ ACS เพิ่มขึ้น ในขณะที่อีก 1 การศึกษาไม่พบความแตกต่างของอัตราการให้ ACS เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
การศึกษาทั้ง 3 การศึกษาที่รวบรวมเข้ามา เราไม่สามารถรวบรวมข้อมูลเพื่อมาวิเคราะห์อภิมานได้ เนื่องจากผลลัพธ์ที่มีไม่ได้รับการรายงานในการศึกษาทั้งหมดหรือผลลัพธ์จากการศึกษาถูกรายงานในรูปแบบที่แตกต่างไป แหล่งข้อมูลหลักในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มาจากการศึกษาที่ชื่อ ACT เราประเมินการศึกษา ACT ว่ามีความเสี่ยงสูงต่ออคติที่เกิดจากความไม่เท่าเทียมกันในการได้รับการดูแลระหว่างทำการศึกษาและอคติที่เกิดจากการเลือกรายงานผล ในโครงร่างการวิจัยของการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราวางแผนที่จะรายงานถึงสถานที่ที่ทำการศึกษาและวิเคราะห์กลุ่มย่อยโดยแบ่งตามประเทศที่มีรายได้ต่ำเปรียบเทียบกับประเทศที่มีรายได้สูง การวิเคราะห์ตามแผนเหล่านี้ไม่สามารถทำได้ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ อย่างไรก็ตามการมีจำนวนการศึกษาที่เพิ่มขึ้นในการปรับปรุงในอนาคตอาจทำให้เราสามารถทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามแผนที่วางไว้
การศึกษา ACT ทำในพื้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำและรายงานข้อมูลการใช้ ACS ที่เหมาะสมและการใช้ ACS ที่ไม่เหมาะสม แม้ว่ากลยุทธ์ในการส่งเสริมการบริหารของ ACS เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติอาจเพิ่มการใช้ ACS ที่เหมาะสม (RR 4.34, 95% CI 3.59 ถึง 5.25; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 4,389 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ), มันอาจเพิ่มการใช้ ACS ที่ไม่เหมาะสมด้วย (RR 9.11 95% CI 8.04 ถึง 10.33, 1 การศึกษา,ผู้เข้าร่วม 89,237 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรต่ำกลยุทธ์ในการส่งเสริมการใช้ ACS อาจเพิ่มระดับการตายของปริกำเนิดในระดับประชากรเป็น 3 คนต่อทารก 1000 คน (risk ratio (RR) 1.11, 95% confidence interval (CI) 1.04 ถึง 1.19; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 100,705 หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง); ทารกตายคลอด 2 คนต่อทารก 1000 คน (RR 1.11, 95% CI 1.02 ถึง 1.21; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 100,705; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง); และการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดก่อน 28 วันของชีวิต โดย 2 คนต่อทารก 1000 คน (RR 1.12, 95% CI 1.02 ถึง 1.23; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 100,705; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง); อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ 'ที่น่าสงสัย' ของการติดเชื้อหรืออาการอักเสบของมารดา (RR 1.49, 95% CI 1.32 ถึง 1.68; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 99,742 หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ); และสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของมารดา (RR 1.11, 95% CI 0.64 ถึง 1.92; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 99,742; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
การศึกษาที่รวบงรวมเข้ามาไม่ได้รายงานผลการเสียชีวิตของเด็กทารก, การเจ็บป่วยทางระบบประสาทในช่วงต้นหรือการเจ็บป่วยทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นภายหลัง และการตายของทารกในครรภ์หรือการเจ็บป่วยที่รุนแรงในทารกแรกเกิด
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น