ใจความสำคัญ
- มีตัวเลือกการรักษาหลายแบบสำหรับผมร่วงเป็นหย่อมเป็นการให้ยาเข้าทั่วร่างกาย เช่น ยากดภูมิคุ้มกันและการรักษาเฉพาะที่ เช่น ยากระตุ้นการงอกของเส้นผม แต่ไม่มีความชัดเจนว่าการรักษาเหล่านี้มีประโยชน์อย่างไรในการสร้างการงอกใหม่ของเส้นผมใหม่ในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
- การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันชนิดรับประทานเพียงครั้งเดียวคือ baricitinib พบว่ามีการเจริญเติบโตของเส้นผมเพิ่มขึ้น
- การรักษาดูเหมือนจะปลอดภัยและมีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก
- จำเป็นต้องมีการศึกษาคุณภาพดีเพิ่มเติมเพื่อประเมินการรักษาที่ดูเหมือนจะมีประโยชน์
ผมร่วงเป็นหย่อมคืออะไร
ผมร่วงเป็นหย่อมเป็นอาการที่พบได้บ่อย โดยมีอาการผมร่วงเป็นบริเวณหรือกระจายบนหนังศีรษะหรือทั่วร่างกาย ผู้ป่วยเกือบครึ่งมีผมขึ้นใหม่โดยไม่ต้องรักษา แต่อีกจำนวนมากยังต้องการการรักษาเฉพาะทาง
ผมร่วงเป็นหย่อมได้รับการรักษาอย่างไร
คนไข้ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นได้เอง และในบางกรณี แพทย์และคนไข้อาจเลือกที่จะรอให้ผมใหม่งอกขึ้นมาก็ได้ อย่างไรก็ตาม การงอกของผมเองนั้นเกิดขึ้นได้ยากในกรณีที่รุนแรง สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้ยา มีวิธีการรักษาหลายวิธี ได้แก่การรักษาเฉพาะที่ การกินยา และการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่
ทำไมเราถึงทำการทบทวนวรรณกรรมนี้
เนื่องจากภาพรวมการรักษาผมร่วงเป็นหย่อมมีหลายแนวทาง เราต้องการทราบประโยชน์และผลเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาที่มีอยู่ และดูว่าวิธีการใดได้ผลดีกว่าวิธีอื่นหรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ทดสอบการรักษาเพื่อรักษา alopecia areata (AA), alopecia totalis (AT) และ alopecia universalis (AU) การรักษาที่เราค้นหารวมถึงยาที่รับประทานทางปากหรือให้ใต้ผิวหนังโดยมีผลกระทบต่อระบบ (ซึ่งส่งผลต่อร่างกายโดยรวม) เช่น ยากดภูมิคุ้มกัน และการรักษาเฉพาะที่ (ซึ่งส่งผลต่อผิวหนัง) เช่น ยากระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผมหรือการรักษาด้วยความเย็นจัด การรักษาเหล่านี้ เปรียบเทียบ กับยาหลอก (การรักษา "หลอก" ที่ไม่มียาใดๆ เลย) หรือ กับยาอื่น เราประเมินผลของการรักษาต่อการงอกใหม่ของเส้นผมอย่างมีนัยสำคัญ (เท่ากับหรือมากกว่า 75% และวัดจาก 12 ถึง 26 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษาหรือเกินกว่า 26 สัปดาห์) ต่อความเป็นอยู่ที่ดี (คุณภาพชีวิต) และดูว่ามีแนวโน้มหรือไม่ ที่จะทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (ผลที่ไม่พึงประสงค์หรือเป็นอันตราย)
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและจำนวนผู้เข้าร่วม
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
เรารวมหลักฐานจนถึงเดือนกรกฎาคม 2022
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 63 ฉบับที่ทดสอบการรักษาที่แตกต่างกัน 47 วิธีในผู้เข้าร่วม 4817 คน ที่มี AA, AT หรือ AU (ผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 2 ถึง 74 ปี)
ภายในการเปรียบเทียบ 12 รายการ (การเปรียบเทียบรายการหนึ่งหมายถึงการรักษารายการหนึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับรายการอื่น) ที่ถือว่ามีความเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติทางคลินิกมากกว่า มีการประเมินการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% (จากการติดตามผล 12 ถึง 26 สัปดาห์) ในการศึกษา 14 รายการและการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะยาว ≥ 75% (หลังจากติดตามผล 26 สัปดาห์) ได้รับการประเมินในการศึกษา 2 ฉบับ มีการศึกษาเพียง 1 ฉบับ ที่ประเมินความเป็นอยู่ที่ดี (คุณภาพชีวิต) และการศึกษา 22 ฉบับประเมินเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (แม้ว่าจะมีเพียง 4 ฉบับเท่านั้นที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอย่างน้อย 1 เหตุการณ์)
อะไรคือผลลัพธ์หลักของการการทบทวนวรรณกรรมของเรา
Baricitinib (ยากดภูมิคุ้มกันที่รับประทานทางปาก) เมื่อเทียบกับยาหลอกช่วยเพิ่มการงอกใหม่ของเส้นผม ≥ 75% (ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว) และเรามั่นใจกับผลลัพธ์เหล่านี้ หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของยากระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผมเฉพาะที่ (minoxidil) ต่อการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% เมื่อเทียบกับยาหลอก เนื่องจากผลลัพธ์ส่วนใหญ่แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา ไม่ชัดเจนว่าการรักษาอื่นๆ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือยาอื่นๆ มีผลต่อการงอกใหม่ของเส้นผมหรือไม่ และเราไม่มั่นใจในหลักฐานเนื่องจากผลลัพธ์จากการศึกษามีความหลากหลายอย่างกว้างขวาง และเกี่ยวข้องกับคนจำนวนน้อย การศึกษาบางฉบับไม่ได้รายงานอย่างชัดเจนถึงวิธีการดำเนินการ หรือผู้ที่เข้าร่วมทราบสิ่งที่พวกเขาได้รับหรือไม่ ซึ่งอาจส่งผลต่อผลการศึกษา การวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของเรา
การศึกษา 4 ฉบับที่ประเมินยากดภูมิคุ้มกัน dupilumab (ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง), baricitinib และ ruxolitinib เฉพาะที่ รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง 30 เหตุการณ์ (23 เหตุการณ์ในกลุ่มที่มีการรักษา และ 7 เหตุการณ์ในกลุ่มยาหลอก) จากผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1332 คน ในทุกกรณี ผู้เขียนไม่ได้พบความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงกับการรักษา ไม่มีผู้เสียชีวิต ติดเชื้อร้ายแรง หรือเป็นมะเร็ง จากหลักฐานที่มีอยู่ การรักษาเหล่านั้นอาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง
ยังไม่ชัดเจนว่า ไซโคลสปอรินทางปาก (ยากดภูมิคุ้มกัน) มีผลต่อคุณภาพชีวิตหรือไม่
ข้อจำกัดของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานสูงเพียงการเปรียบเทียบเดียว (baricitinib เทียบกับ ยาหลอก) และสำหรับหลักฐานที่เหลือ พบว่าความเชื่อมั่นของเราโดยทั่วไปจะต่ำเนื่องจากการรักษาส่วนใหญ่ได้รับการประเมินในการศึกษาที่มีจุดอ่อนในการออกแบบ โดยมีผู้ป่วยเพียงไม่กี่ราย และที่ไม่ได้รับการทำซ้ำเพื่อประเมินความสอดคล้องของผลลัพธ์
เราพบว่าการรักษาด้วย baricitinib ส่งผลให้เส้นผมงอกใหม่ได้ในระยะสั้นและระยะยาวเพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แม้ว่าเราจะพบผลลัพธ์ที่ไม่สามารถสรุปได้สำหรับความเสี่ยงของผลข้างเคียงร้ายแรงจาก baricitinib แต่อุบัติการณ์เล็กน้อยของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในกลุ่ม baricitinib ที่รายงานควรได้รับการพิจารณาเทียบกับผลประโยชน์ที่คาดหวัง นอกจากนี้เรายังพบว่าผลกระทบของการรักษาอื่นๆ ต่อการงอกของเส้นผมนั้นมีความไม่แน่นอนอย่างมาก หลักฐานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพยังไม่เพียงพอ
ผมร่วงเป็นหย่อมเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ทำให้ผมร่วงโดยไม่มีแผลเป็นบนหนังศีรษะหรือร่างกาย มีการรักษาที่แตกต่างกัน เช่น ยากดภูมิคุ้มกัน ยากระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผม และการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดแบบสัมผัส
เพื่อประเมินประโยชน์และผลเสียของการรักษาโรคผมร่วงเป็นหย่อม (alopecia areata; AA) โรคผมร่วงบริเวณกว้างทั่วศีรษะ (alopecia totalis; AT) และโรคผมร่วงและขนที่อื่น ๆ ก็ร่วง (alopecia universalis; AU) ในเด็กและผู้ใหญ่
สืบค้นจาก Cochrane Skin Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึงเดือนกรกฎาคม 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่ประเมินยากดภูมิคุ้มกัน สารชีวภาพ สารยับยั้งที่โมเลกุลขนาดเล็ก การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดแบบสัมผัส ยากระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผม และการรักษาอื่นๆ ในประชากรเด็กและผู้ใหญ่ที่มี AA
เราใช้ขั้นตอนมาตรฐานที่ Cochrane คาดหวัง รวมถึงการประเมินความเสี่ยงของอคติโดยใช้ RoB2 และความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE ผลลัพธ์หลักคือการงอกขึ้นมาใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% (ระหว่าง 12 ถึง 26 สัปดาห์ของการติดตามผล) และอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การงอกใหม่ของเส้นผมในระยะยาว ≥ 75% (การติดตามผลมากกว่า 26 สัปดาห์) และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์แบบ network meta-analysis ได้ เนื่องจากมีการทดลองน้อยมากที่เปรียบเทียบการรักษาแบบเดียวกัน เรานำเสนอการเปรียบเทียบโดยตรงและบรรยายคำอธิบายของสิ่งที่ค้นพบ
เรารวบรวมการศึกษา 63 ฉบับที่ทดสอบการรักษาที่แตกต่างกัน 47 วิธีในผู้เข้าร่วมแบบสุ่ม 4817 คน การทดลองทั้งหมดใช้การออกแบบกลุ่มขนาน ยกเว้นการทดลอง 1 ฉบับที่ใช้การออกแบบแบบไขว้ (cross-over design) ขนาดกลุ่มตัวอย่างเฉลี่ยคือ 78 คน การทดลองทั้งหมดคัดเลือกผู้ป่วยนอกจากคลินิกโรคผิวหนัง ผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 2 ถึง 74 ปี การทดลองรวมผู้ป่วยที่มี AA (n = 25), AT (n = 1), AU (n = 1), กรณีผสม (n = 31) และผมร่วงประเภทที่ไม่ชัดเจน (n = 4)
การศึกษา 33 ฉบับ จาก 63 ฉบับ (52.3%) รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ผมงอกใหม่ได้ในระยะสั้น ≥ 75% (ระหว่าง 12 ถึง 26 สัปดาห์) การศึกษา 47 ฉบับ (74.6%) รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และการศึกษาเพียง 1 ฉบับ (1.5%) รายงานคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ การศึกษา 5 ฉบับ (7.9%) รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีผมงอกใหม่ในระยะยาว ≥ 75% (มากกว่า 26 สัปดาห์)
ในบรรดาวิธีการต่างๆ ที่พบ เราได้จัดลำดับความสำคัญของวิธีการบางกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติทางคลินิก: การบำบัดแบบให้ทั่วร่างกาย (ยากดภูมิคุ้มกันแบบคลาสสิก ยาชีวภาพ และยายับยั้งโมเลกุลขนาดเล็ก) และการรักษาเฉพาะที่ (การให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ในรอยโรค ยายับยั้งโมเลกุลขนาดเล็กเฉพาะที่ การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดแบบสัมผัส สารกระตุ้นการงอกของผมและการบำบัดด้วยความเย็นจัด)
เมื่อพิจารณาเฉพาะวิธีการที่จัดลำดับความสำคัญ (prioritised interventions) มีการศึกษา 14 ฉบับจากการเปรียบเทียบ 12 รายการ รายงานว่ามีการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% และการศึกษา 22 ฉบับ จากการเปรียบเทียบ 10 รายการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (18 ฉบับ รายงานเหตุการณืไม่พึงประสงค์ว่าเป็นศูนย์และ 4 ฉบับ รายงานอย่างน้อย 1 เหตุการณ์) การศึกษา 1 ฉบับ (เป็นการเปรียบเทียบ 1 รายการ) รายงานคุณภาพชีวิต และการศึกษา 2 ฉบับ (เป็นการเปรียบเทียบ 1 รายการ) รายงานการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะยาว ≥ 75%
สำหรับผลลัพธ์หลักของการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของยา prednisolone หรือ cyclosporine แบบรับประทาน เทียบกับยาหลอก (RR 4.68, 95% CI 0.57 ถึง 38.27; ผู้เข้าร่วม 79 คน; การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), เบตาเมทาโซนหรือไตรแอมซิโนโลนฉีดในรอยโรค เทียบกับยาหลอก (RR 13.84, 95% CI 0.87 ถึง 219.76; ผู้เข้าร่วม 231 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), ruxolitinib แบบรับประทาน เทียบกับ tofacitinib แบบรับประทาน (RR 1.08, 95% CI 0.77 ถึง 1.52; ผู้เข้าร่วม 80 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), ไดเฟนไซโปรนหรือ squaric acid dibutil ester เทียบกับยาหลอก (RR 1.16, 95% CI 0.79 ถึง 1.71; ผู้เข้าร่วม 99 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), ไดเฟนซีโพรนหรือ squaric acid dibutyl ester เทียบกับ minoxidil เฉพาะที่ (RR 1.16, 95% CI 0.79 ถึง 1.71; ผู้เข้าร่วม 99 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), diphencyprone ร่วมกับ minoxidil เฉพาะที่ เทียบกับ diphencyprone (RR 0.67, 95% CI 0.13 ถึง 3.44; ผู้เข้าร่วม 30 คน; การศึกษา 1 ฉบับ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก), ยา minoxidil เฉพาะที่ 1% และ 2% เทียบกับยาหลอก (RR 2.31, 95% CI 1.34 ถึง 3.96; ผู้เข้าร่วม 202 คน; การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และการรักษาด้วยความเย็นจัดเทียบกับเลเซอร์ CO2 (RR 0.31, 95% CI 0.11 ถึง 0.86; ผู้เข้าร่วม 80 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานบ่งชี้ว่าเบตาเมทาโซนแบบรับประทานอาจเพิ่มการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้น ≥ 75% เมื่อเทียบกับ prednisolone หรือ azathioprine (RR 1.67, 95% CI 0.96 ถึง 2.88; ผู้เข้าร่วม 80 คน; การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่าง dupilumab ใต้ผิวหนังและยาหลอกในการงอกขึ้นใหม่ของผมระยะสั้น ≥ 75% (RR 3.59, 95% CI 0.19 ถึง 66.22; ผู้เข้าร่วม 60 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) รวมทั้งระหว่างยา ruxolitinib เฉพาะที่และ ยาหลอก (RR 5.00, 95% CI 0.25 ถึง 100.89; ผู้เข้าร่วม 78 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม baricitinib ส่งผลให้มีการงอกใหม่ของเส้นผมในระยะสั้นเพิ่มขึ้น ≥ 75% เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (RR 7.54, 95% CI 3.90 ถึง 14.58; ผู้เข้าร่วม 1200 คน; การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
สำหรับอุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของยา ruxolitinib เฉพาะที่ เทียบกับ ยาหลอก (RR 0.33, 95% CI 0.01 ถึง 7.94; ผู้เข้าร่วม 78 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) baricitinib และ apremilast อาจส่งผลให้อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเมื่อเทียบกับยาหลอกมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่ต่างกันเลย (RR 1.47, 95% CI 0.60 ถึง 3.60; ผู้เข้าร่วม 1224 คน; การศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลลัพธ์เดียวกันนี้สังเกตได้ใน dupilumab ใต้ผิวหนังเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (RR 1.54, 95% CI 0.07 ถึง 36.11; ผู้เข้าร่วม 60 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
สำหรับคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของไซโคลสปอรินแบบรับประทาน เทียบกับ ยาหลอก (MD 0.01, 95% CI -0.04 ถึง 0.07; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
baricitinib ส่งผลให้เส้นผมงอกใหม่ในระยะยาวเพิ่มขึ้น ≥ 75% เมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 8.49, 95% CI 4.70 ถึง 15.34; ผู้เข้าร่วม 1200 คน; การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
เกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดอคติ ประเด็นที่เกี่ยวข้องมากที่สุดคือการขาดรายละเอียดเกี่ยวกับการสุ่มและการปกปิดการจัดสรรกลุ่ม ความพยายามที่จำกัดในการทำให้ผู้ป่วยและผู้ประเมินไม่ทราบถึงวิธีการที่ได้รับการรักษา และการขาดการติดตามผล
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานีเหตุการณ์ Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 25 กันยายน 2024