ใจความสำคัญ
– Perfusion ด้วยเครื่องเย็นช่วยให้การปลูกถ่ายตับดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับเทคนิคกล่องน้ำแข็งมาตรฐาน
– ดูเหมือนว่าการให้เลือดไปเลี้ยงด้วยเครื่องอุ่นจะไม่เกิดประโยชน์เหล่านี้ แต่อาจทำให้มีการปลูกถ่ายตับที่ได้รับบริจาคมาได้ มิฉน้้นก็จะไม่ได้ใช้
ประเด็นคืออะไร
การปลูกถ่ายตับเป็นโอกาสเดียวที่จะรักษาผู้ป่วยตับวายหรือมะเร็งตับระยะลุกลามหลายพันคนได้ ทั้งสองภาวะนี้นี้กำลังกลายเป็นเรื่องพบบ่อยขึ้นทั่วโลก สิ่งนี้ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างจำนวนผู้ที่ต้องการตับใหม่กับจำนวนตับคุณภาพสูงที่ได้รับการบริจาค ศัลยแพทย์ถูกผลักดันมากขึ้นเรื่อยๆ ให้ทำการปลูกถ่ายตับ ซึ่งอาจถือว่าไม่ได้มาตรฐาน แม้ว่าการได้รับตับอย่างใดอย่างหนึ่งจะดีกว่าการรออยู่ในรายการรอการปลูกถ่าย แต่ผลลัพธ์ที่ได้กลับแย่กว่าการใช้อวัยวะที่เหมาะสม หลายๆ คนกำลังค้นคว้าเครื่อง perfusion ที่ปั๊มของเหลวที่มีออกซิเจนและสารอาหารผ่านตับในช่วงเวลาระหว่างการเสียชีวิตของผู้บริจาคและการเปลี่ยนตับ เครื่อง perfusion เหล่านี้มีความแตกต่างกันไปในหลายๆ ด้าน รวมถึงอุณหภูมิที่เก็บอวัยวะด้วย
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าเทคนิคใดดีที่สุดในการปรับปรุงคุณภาพของตับที่ได้รับบริจาค
เราทำอะไร
เราทำการค้นหาการทดลองทางคลินิกอย่างเข้มงวดโดยเปรียบเทียบเครื่อง perfusion เราวางแผนที่จะรวมการทดลองที่เปรียบเทียบระหว่างเครื่อง perfusion ด้วยกัน หรือเปรียบเทียบกับการเก็บรักษาโดยใช้กล่องน้ำแข็งแบบมาตรฐาน ผลลัพธ์หลักของเราคือการเสียชีวิต คุณภาพชีวิต และผลข้างเคียงที่ร้ายแรง (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง) นอกจากนี้ เรายังตรวจสอบผลลัพธ์รองด้วยว่าตับที่ได้รับการปลูกถ่ายมีชีวิตอยู่ได้นานแค่ไหน ท่อน้ำดี (ท่อบางที่ต่อจากตับไปยังลำไส้เล็ก) เสียหาย และสัดส่วนของตับที่ได้รับบริจาคที่สามารถปลูกถ่ายได้
เราพบอะไร
เราพบการทดลอง 6 ฉบับ กับผู้รับการปลูกถ่าย 854 รายจากตับที่ได้รับบริจาค 1124 ราย
ผลลัพธ์หลัก
ไม่มีเครื่องจักรใดที่แสดงว่าสามารถลดการเสียชีวิตได้ และไม่มีการทดลองใดที่พิจารณาถึงคุณภาพชีวิต เมื่อเปรียบเทียบกับเทคนิคกล่องน้ำแข็งมาตรฐาน perfusion ด้วยเครื่องเย็นช่วยเพิ่มความอยู่รอดของตับ ลดจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และลดความเสียหายต่อท่อน้ำดี เครื่อง perfusion ที่อุ่นร่วมกับออกซิเจนไม่ได้มีประโยชน์เหล่านี้ ดูเหมือนว่าการ perfusion ด้วยเครื่องอุ่นจะเพิ่มสัดส่วนของตับที่ได้รับบริจาคซึ่งสามารถปลูกถ่ายได้ แต่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจว่าทำไม
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราพบว่าการทดลองมีจำนวนจำกัด และบางการทดลองมีคุณภาพผสมกัน ข้อมูลที่รายงานยังไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์ตามแผนทั้งหมด ไม่มีการทดลองใดที่พิจารณาเทคนิคการ perfusion ด้วยเครื่องซึ่งใช้กับผู้บริจาคก่อนที่อวัยวะจะถูกเอาออก (เรียกว่า normothermic regional perfusion)
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมการศึกษาที่เผยแพร่จนถึงวันที่ 10 มกราคม 2023
ในสถานการณ์ที่มีการตัดสินใจปลูกถ่ายตับที่บริจาคหลังระบบไหลเวียนโลหิตเสียชีวิต หรือบริจาคหลังจากสมองเสียชีวิต HOPE ภาวะขาดเลือดขาดเลือดจะให้ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกที่เหนือกว่า เมื่อเทียบกับ SCS เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การรอดชีวิตของกราฟต์ดีขึ้น (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงลดลง (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และในผู้บริจาคหลังการเสียชีวิตจากการไหลเวียนโลหิต ภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดีขาดเลือดที่เกี่ยวข้องทางคลินิกจะลดลง (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ไม่มีหลักฐานที่ดีว่า NMP มีประโยชน์มากกว่า SCS ในแง่ของผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกเหล่านี้ ดูเหมือนว่า NMP จะทำให้การใช้กราฟต์ที่อาจถูกยกเลิกด้วย SCS ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม สาเหตุของสิ่งนี้ และผลที่เกิดขึ้นเฉพาะกับ NMP หรือไม่นั้นยังไม่ชัดเจน จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับเกณฑ์ความมีชีวิตและการใช้ประโยชน์ของ NMP ตลอดจนการทดลองแบบตัวต่อตัวกับเทคโนโลยี perfusion อื่นๆ เป็นสิ่งจำเป็น
ในการปลูกถ่ายด้วยการบริจาคหลังการไหลเวียนโลหิตตาย จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อประเมินผลของวิธี ex situ machine perfusion เหล่านี้ต่อหรือใช้ร่วมกับ normothermic regional perfusion
การปลูกถ่ายตับเป็นโอกาสเดียวที่จะรักษาผู้ที่เป็นโรคตับระยะสุดท้ายและผู้ที่เป็นมะเร็งตับระยะลุกลามหรือตับวายเฉียบพลันได้ ความชุกที่เพิ่มขึ้นของภาวะเหล่านี้ผลักดันความต้องการและจำเป็นต้องเพิ่มการใช้ตับที่ได้รับบริจาค ซึ่งแต่เดิมถือว่าไม่ดี เทคโนโลยีการเก็บรักษา perfusion แบบใหม่โดยเครื่องหลายอย่างได้รับการพัฒนาขึ้น ซึ่งพยายามแก้ไขผลเสียบางประการของ ischaemia reperfusion injury เทคโนโลยี perfusion โดยเครื่องมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงคุณภาพของอวัยวะ ซึ่งจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้รับตับที่ต่ำกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับการเก็บให้เย็นแบบคงที่แบบเดิม (SCS; กล่องน้ำแข็ง)
เพื่อประเมินผลของวิธีการต่างๆ ของ perfusion ด้วยเครื่อง (hypothermic oxygenated machine perfusion (HOPE), normothermic machine perfusion (NMP), controlled oxygenated rewarming และ normothermic regional perfusion) เทียบกับวิธีอื่นหรือเทียบกับการเก็บให้เย็นแบบคงที่ (SCS) ในผู้ที่เข้ารับการปลูกถ่ายตับ
เราใช้วิธีการสืบค้นตามแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือ 10 มกราคม 2023
เรารวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มซึ่งเปรียบเทียบวิธีการต่างๆ ของการไหลเวียนด้วยเครื่อง ไม่ว่าจะเปรียบเทียบกันเองวหรือกับ SCS การศึกษาเปรียบเทียบ HOPE ผ่านทาง hepatic artery และ portal vein or ผ่าน portal vein เท่านั้น ถูกจัดกลุ่มไว้ เราวางแผนที่จะรวมการศึกษาแบบ quasi-randomised studies เพื่อประเมินอันตรายจากการรักษาด้วย
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือ 1. การอยู่รอดของผู้เข้าร่วมโดยรวม 2. คุณภาพชีวิต และ 3. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ผลลัพธ์รองคือ 4. อัตราการรอดของตับที่ทำการปลูกถ่าย (graft survival) 5. ภาวะแทรกซ้อนของทางเดินน้ำดีขาดเลือด 6. ภาวะที่ตับไม่สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ (primary non-function of the graf) 7. การทำงานของกราฟต์ในช่วงต้น (early allograft function) 8. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ร้ายแรง 9. การใช้การปลูกถ่าย และ 10. การปล่อย transaminase ในระหว่าง สัปดาห์แรกหลังการปลูกถ่าย เราประเมินอคติโดยใช้เครื่องมือ RoB 2 ของ Cochrane และใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวมการทดลองแบบสุ่ม 7 ฉบับ (ผู้รับการปลูกถ่ายตับ 1024 ราย จากตับแบบสุ่ม/รวม 1301 รายการ) การทดลองทั้งหมดเป็นการทดลอง 2 กลุ่มขนานกัน 4 ฉบับ เปรียบเทียบ HOPE กับ SCS และ 3 ฉบับเปรียบเทียบ NMP กับ SCS ไม่มีการทดลองใดที่ใช้ normothermic regional perfusion
เมื่อเปรียบเทียบกับ SCS ไม่ชัดเจนว่าอัตราการรอดชีวิตโดยรวมของผู้เข้าร่วมดีขึ้นหรือไม่ด้วย HOPE (hazard ratio (HR) 0.91, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.42 ถึง 1.98; P = 0.81, I 2 = 0%; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้รับ 482 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำเนื่องจากความไม่แม่นยำ จากจำนวนเหตุการณ์ต่ำ) หรือ NMP (HR 1.08, 95% CI 0.31 ถึง 3.80; P = 0.90; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้รับ 222 คน; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นต่ำมากเนื่องจากความไม่แม่นยำและความเสี่ยงของอคติ)
ไม่มีการทดลองที่รายงานคุณภาพชีวิต
เมื่อเปรียบเทียบกับ SCS เพียงอย่างเดียว HOPE มีความสัมพันธ์กับการดีขึ้นในผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิกต่อไปนี้: การรอดชีวิตของกราฟต์ (HR 0.45, 95% CI 0.23 ถึง 0.87; P = 0.02, I 2 = 0%; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้รับ 482 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในเกณฑ์ขยายการปลูกถ่ายตับ DBD (OR 0.45, 95% CI 0.22 ถึง 0.91; P = 0.03, I 2 = 0%; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 156 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และภาวะท่อน้ำดีขาดเลือดที่มีนัยสำคัญทางคลินิกในผู้รับตับ DCD (OR 0.31, 95% CI 0.11 ถึง 0.92; P = 0.03; การทดลอง 1 ฉบับ, ผู้รับ 156 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ในทางตรงกันข้าม NMP ไม่มีผลกับการดีขึ้นของผลลัพธ์ทางคลินิกเหล่านี้ NMP มีผลเกี่ยวข้องกับการใช้ประโยชน์ที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับ SCS (การทดลอง 1 ฉบับพบว่าอัตราการทิ้งอวัยวะลดลง 50%; P = 0.008) แต่ไม่ทราบสาเหตุของผลนี้
เราพบการศึกษา 11 ฉบับที่กำลังดำเนินการอยู่ ที่กำลังตรวจสอบเทคโนโลยี perfusion โดยเครื่อง
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 15 ตุลาคม 2023