ข้อความที่สำคัญ
ในเด็กที่เป็นโรคคาวาซากิ สูตรการให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) ขนาดสูง:
• อาจลดความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจเมื่อเปรียบเทียบกับยาแอสไพรินหรือ IVIG ขนาดปานกลางหรือขนาดต่ำ;
• ไม่พบความกังวลด้านความปลอดภัยอย่างชัดเจน;
อาจลดระยะเวลาของไข้ได้ แต่พบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในความต้องการการรักษาเพิ่มเติม เมื่อเทียบกับแอสไพริน
• อาจลดระยะเวลาของไข้และลดความจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับ IVIG ขนาดปานกลางหรือขนาดต่ำ
คำถามนี้สำคัญเพราะเหตใด
โรคคาวาซากิเป็นภาวะที่ทำให้หลอดเลือดบวมและอักเสบ อาการต่างๆ ได้แก่ ตัวร้อน (มีไข้) ร่วมกับริมฝีปากแตก ลิ้นสตรอเบอร์รี่ (บวม ลิ้นแดงเป็นตุ่มๆ) ตาแดง มีผื่นแดงและบวมที่มือและเท้าหรือผิวหนังลอก และต่อมน้ำเหลืองที่คอบวม มักพบในเด็กเล็ก การบวมและอักเสบของหลอดเลือดที่ส่งเลือดไปเลี้ยงหัวใจ (หลอดเลือดหัวใจ) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของโรค ทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ ความผิดปกติเหล่านี้อาจส่งผลให้เกิดโรคหัวใจและบางครั้งอาจเสียชีวิตได้ การวินิจฉัยและการรักษาที่รวดเร็วสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ได้ อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำและแอสไพรินเป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคคาวาซากิ มีการใช้ส่วนผสม ขนาดยา หรือระยะเวลา (สูตรยา) ที่แตกต่างกันของยาเหล่านี้เพื่อรักษาผู้ป่วย สิ่งสำคัญคือต้องรู้ว่าการรักษาชนิดใดและสูตรใดที่ปลอดภัยที่สุดและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของหัวใจ
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มขึ้นไป) ที่เปรียบเทียบการรักษาโรคคาวาซากิด้วย IVIG กับการรักษาด้วยยาหรือสูตรอื่น เราพบการศึกษา 31 ฉบับซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 4609 คน การศึกษาเปรียบเทียบการให้ยา IVIG กับแอสไพริน การให้ยา IVIG อื่น ยา infliximab หรือยา prednisolone การศึกษาทั้งหมดรายงานเกี่ยวกับความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ แต่ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์อื่นๆทั้งหมด ที่เราสนใจ ได้แก่ ผลไม่พึงประสงค์ กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (เช่น หัวใจวาย) ระยะเวลาของการเป็นไข้ ความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติม ระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และ การเสียชีวิต เราได้รวมข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมไว้ตามความเหมาะสม
เราพบอะไร
เราดูการศึกษาที่เปรียบเทียบ IVIG กับแอสไพริน ผลลัพธ์ของเราพบว่าเด็กที่ได้รับ IVIG อาจมีความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจน้อยกว่าเด็กที่ได้รับแอสไพรินเพียงอย่างเดียว การรายงานผลข้างเคียงแตกต่างกันระหว่างการศึกษา แต่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนของผลข้างเคียงระหว่างกลุ่ม มีรายงานเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันได้ไม่ดี ดังนั้นเราจึงไม่สามารถบอกได้ว่า IVIG ส่งผลต่อสิ่งนี้หรือไม่ การรักษาด้วย IVIG อาจลดระยะเวลาของไข้เมื่อเทียบกับแอสไพรินเพียงอย่างเดียว ความต้องการการรักษาเพิ่มเติมระหว่างกลุ่ม IVIG และกลุ่มแอสไพรินมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย และไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง
เราดูการศึกษาที่เปรียบเทียบสูตร IVIG ขนาดสูงกับสูตรขนาดปานกลางหรือขนาดต่ำ ผลลัพธ์ของเราพบว่าเด็กที่ได้รับยาขนาดสูงอาจมีความผิดปกติน้อยกว่า ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในจำนวนผลข้างเคียงระหว่างกลุ่มที่ได้รับยาขนาดสูงและปานกลางหรือต่ำ มีรายงานเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันได้ไม่ดี โดยเห็นความแตกต่างระหว่างกลุ่มเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย • IVIG ขนาดสูงอาจลดระยะเวลาของและลดความจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับ IVIG ขนาดปานกลางหรือขนาดต่ำ เราไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างการรักษาในระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล มีรายงานการเสียชีวิต 1 รายในการศึกษาหนึ่งเรื่อง ดังนั้นเราจึงไม่สามารถพูดได้อย่างแน่นอนว่าสูตรใดสูตรหนึ่งดีกว่าอีกสูตรหนึ่งสำหรับผลลัพธ์นี้
เรายังดูการศึกษาที่เปรียบเทียบ IVIG กับ Prednisolone หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากสำหรับจำนวนความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจและระยะเวลาของไข้ และไม่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลข้างเคียง อาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน และการเสียชีวิต ผลลัพธ์สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดถูกจำกัดโดยเด็กจำนวนน้อยที่เป็นโรคคาวาซากิที่เกี่ยวข้อง ไม่มีการศึกษาใดรายงานเกี่ยวกับความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติมหรือระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
ข้อจำกัด ของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานที่ได้รับจากการศึกษาที่รวบรวมไว้แตกต่างกันระหว่างผลลัพธ์และอยู่ในช่วงตั้งแต่ต่ำไปจนถึงปานกลาง เนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับวิธีดำเนินการศึกษาบางส่วน ความแตกต่างของสูตรที่ใช้ และบ่อยครั้งมีเหตุการณ์จำนวนน้อยและ ผู้เข้าร่วมที่ได้ข้อมูลมีจำนวนน้อย การค้นพบของเราสอดคล้องกับคำแนะนำแนวทางปัจจุบันและหลักฐานจากการศึกษาทางระบาดวิทยาระยะยาว
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนเมษายน 2022
RCTs ที่รวบรวมไว้ตรวจสอบการเปรียบเทียบที่หลากหลาย และมีเหตุการณ์จำนวนน้อยที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาการศึกษาจำกัดการตรวจพบผลกระทบ ความเชื่อมั่นของหลักฐานมีตั้งแต่ปานกลางถึงต่ำมาก เนื่องจากความกังวลที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของอคติ ความไม่แม่นยำ และความไม่สอดคล้องกัน หลักฐานที่มีอยู่บ่งชี้ว่าสูตร IVIG ขนาดสูงอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการเกิด CAA เมื่อเทียบกับ ASA หรือสูตร IVIG ขนาดปานกลางหรือต่ำ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในอุบัติการณ์ของผลข้างเคียง ซึ่งแสดงว่ามีความกังวลเเพียงล็กน้อยเกี่ยวกับความปลอดภัยของ IVIG เมื่อเทียบกับ ASA พบว่า IVIG ในขนาดสูงอาจลดระยะเวลาของไข้ได้ แต่พบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในความต้องการการรักษาเพิ่มเติม เมื่อเปรียบเทียบกับ IVIG ขนาดปานกลางหรือขนาดต่ำ ระยะเวลาของไข้อาจลดลงและความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติมลดลง เราไม่สามารถสรุปผลใดๆ เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน การตาย หรือระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล หรือสำหรับการเปรียบเทียบ IVIG กับ prednisolone การค้นพบของเราสอดคล้องกับคำแนะนำแนวทางปัจจุบันและหลักฐานจากการศึกษาทางระบาดวิทยาระยะยาว
โรคคาวาซากิ (KD) เป็นโรคระบบหลอดเลือดอักเสบเฉียบพลัน (การอักเสบของหลอดเลือด) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นกับเด็กเด็ก มีอาการต่างๆ ได้แก่ มีไข้ ริมฝีปากแตก ลิ้นสตอเบอรี่ ตาแดง (Bulbar conjunctival injection) ผื่นแดง มือเท้าบวมหรือผิวหนังลอก และต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอโต ไข้สูงและการอักเสบของระบบทั่วร่างกายเป็นลักษณะของโรคระยะเฉียบพลัน การอักเสบของหลอดเลือดหัวใจ coronary ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด นั่นคือ ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery abnormalities: CAAs) การรักษาเบื้องต้นคือการให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) และกรดอะซิติลซาลิไซลิก (ASA/แอสไพริน) โดยขนาดยาและสูตรการรักษาจะแตกต่างกันในแต่ละสถาบัน สิ่งสำคัญคือต้องรู้ว่าสูตรใดปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ IVIG ในการรักษาและป้องกันผลกระทบทางหัวใจจากโรคคาวาซากิ
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL และฐานข้อมูลทะเบียนการทดลองทางคลินิกระหว่างประเทศขององค์การอนามัยโลก และ ClinicalTrials.gov ที่ลงทะเบียนถึงวันที่ 26 เมษายน 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เพื่อตรวจสอบการใช้ IVIG ในการรักษา KD เรารวมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการรักษา KD เริ่มแรกหรือในกรณีดื้อต่อการรักษา หรือทั้งสองอย่าง
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเรารวมความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (CCA) และ อุบัติการณ์ของผลข้างเคียงของการรักษา ผลลัพธ์รองของเรา คือ ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ระยะเวลาที่เป็นไข้ ความต้องการการรักษาเพิ่มเติม ระยะเวลาที่รักษาตัวในโรงพยาบาล และ การเสียชีวิต เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบได้ทั้งหมด 31 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 4609 คนที่เป็นโรคคาวาซากิ การศึกษาเปรียบเทียบ IVIG กับ ASA เปรียบเทียบปริมาณยา หรือ รูปแบบการให้ IVIG Prednisolone หรือ infliximab การศึกษาส่วนใหญ่รายงานเกี่ยวกับการรักษาครั้งแรก ดังนั้นผลลัพธ์เหล่านี้จึงถูกรายงานไว้ด้านล่าง มีการศึกษาจำนวนจำกัดที่ตรวจสอบการรักษาระดับทุติยภูมิหรือระดับตติยภูมิในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ IVIG ขนาดยาและสูตรการให้ยา IVIG แตกต่างกันระหว่างการศึกษา และการศึกษาทั้งหมดมีข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีอคติ
การรักษาครั้งแรกด้วย IVIG เทียบกับ ASA สำหรับผู้ที่เป็นโรค KD
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วย ASA IVIG อาจลดอุบัติการณ์ของ CAAs ในผู้ที่มี KD ถึง 30 วัน (odds ratio (OR) 0.60, 95% Confident Interval (CI) 0.41 ถึง 0.87; การศึกษา 11 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1437 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) การศึกษาแต่ละเรื่องรายงานผลไม่พึงประสงค์หลายด้าน แต่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนผลไม่พึงประสงค์ระหว่างกลุ่มการรักษา (OR 0.57, 95% CI 0.17 ถึง 1.89; การศึกษา 10 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1376 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีหลักฐานจำกัดสำหรับอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบใดๆ ระยะเวลาของวันที่มีไข้ตั้งแต่เริ่มมีอาการอาจสั้นกว่าในกลุ่ม IVIG (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) −4.00 วัน, 95% CI −5.06 ถึง −2.93; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 307 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มที่ต้องการการรักษาเพิ่มเติม (OR 0.27, 95% CI 0.05 ถึง 1.57; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 272 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษาใดรายงานระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และไม่มีรายงานการเสียชีวิตในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง
การรักษาครั้งแรกด้วย IVIG เทียบกับการให้ยา IVIG ในสูตรต่างๆ สำหรับผู้ที่เป็นโรค KD
สูตรการให้ IVIG ในขนาดที่สูงขึ้นอาจลดอุบัติการณ์ของ CAAs เมื่อเทียบกับสูตรการให้ IVIG ขนาดปานกลางหรือต่ำกว่าจนถึง 30 วัน (OR 0.60, 95% CI 0.40 ถึง 0.89; การศึกษา 8 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1824 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) มีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในจำนวนของผลข้างเคียงระหว่างกลุ่ม (OR 1.11, 95% CI 0.52 ถึง 2.37; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1659 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน IVIG ในขนาดที่สูงขึ้นอาจลดระยะเวลาของไข้เมื่อเทียบกับสูตรที่มีขนาดปานกลางหรือต่ำกว่า (MD −0.71 วัน, 95% CI −1.36 ถึง −0.06; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 992 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ขนาดยาที่สูงขึ้นอาจลดความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติม (OR 0.29, 95% CI 0.10 ถึง 0.88; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1125 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลระหว่างสูตรการให้ยา (MD −0.24, 95% CI −0.78 ถึง 0.30; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 752 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษา 1 ฉบับ รายงานการเสียชีวิต และพบความแตกต่างระหว่างสูตรการรักษาเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
การรักษาครั้งแรกด้วย IVIG เทียบกับ prednisolone สำหรับผู้ที่เป็นโรค KD
หลักฐานที่เปรียบเทียบ IVIG กับ prednisolone เกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ CAA นั้นไม่แน่นอนมาก (OR 0.60, 95% CI 0.24 ถึง 1.48; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 140 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลข้างเคียง ( OR 4.18, 95% CI 0.19 ถึง 89.48; การศึกษา 1 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 90 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลกระทบต่อระยะเวลาของการเป็นไข้ เนื่องจากการศึกษา 2 ฉบับ รายงานผลลัพธ์นี้แตกต่างกันและแสดงผลที่ขัดแย้งกัน การศึกษา 1 ฉบับรายงานเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและการเสียชีวิต โดยพบความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างกลุ่ม (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษาใดรายงานความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติมหรือระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 11 เมษายน 2023