ใจความสำคัญ
- การรวมวิธีการทางกลศาสตร์ (ใช้ยาระบาย) และยาปฏิชีวนะให้ทางปากในการเตรียมลำไส้อาจช่วยลดการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด (การติดเชื้อที่บาดแผลและการติดเชื้อในช่องท้อง) รวมถึงโอกาสของการรั่วไหลของการต่อ (การรั่วของรอยเชื่อมของลำไส้ ) เมื่อเปรียบเทียบกับการเตรียมลำไส้โดยวิธีการทางกลศาสตร์เพียงอย่างเดียว
- ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวอาจมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับการเตรียมลำไส้ด้วยวิธีการทางกลศาสตร์ และยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน แต่ไม่สามารถบอกได้อย่างชัดเจนจากข้อมูลที่มีอยู่
- ไม่ว่าการไม่เตรียมลำไส้เมื่อเทียบกับการเตรียมลำไส้ด้วยวิธีการทางกลศาสตร์ และยาปฏิชีวนะแบบรับประทานจะมีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดหรือไม่นั้นไม่สามารถบอกได้บนพื้นฐานของข้อมูลที่มีอยู่
จุดประสงค์ของการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดคืออะไร
เนื่องจากการมี bacterial colonisation ตามธรรมชาติในลำไส้ใหญ่ การติดเชื้อที่บริเวณผ่าตัดจึงเกิดขึ้นบ่อยขึ้นหลังการผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเหล่านี้ การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อลดการปนเปื้อนของอุจจาระในลำไส้และลด bacterial colonisation
การเตรียมลำไส้ทำอย่างไร
การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดสามารถทำได้โดยใช้วิธีการทางกลศาสตร์โดยการใช้ยาระบายเพื่อล้างลำไส้ หรือโดยการรับประทานยาปฏิชีวนะที่นำไปสู่การลดจำนวนเชื้อเฉพาะที่ ทั้งสองวิธีนี้สามารถทำได้โดยลำพังหรือร่วมกัน
เราต้องการทราบอะไร
เราต้องการทราบว่าการเตรียมลำไส้โดยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ เมื่อเปรียบเทียบกับ การใช้วิธีการทางกลศาสตร์อย่างเดียว หรือการรับประทานยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวหรือไม่มีการเตรียมลำไส้มีผลต่อ:
- การเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
- เกิดการรั่วไหลของการต่อลำไส้
นอกจากนี้ เราต้องการทราบว่าการเตรียมลำไส้แบบผสมมีผลต่อการเสียชีวิต การเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่ไม่รุนแรงหรือรุนแรง ความน่าจะเป็นของ ileus หลังการผ่าตัด (ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลำไส้) หรือระยะเวลาที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล นอกจากนี้ เราต้องการตรวจสอบว่าผลข้างเคียงของวิธีการเตรียมลำไส้แตกต่างกันระหว่างการเตรียมแบบผสมกับการใช้วิธีการทางกลศาสตร์เพียงอย่างเดียว หรือการรับประทานยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวหรือไม่มีการเตรียมลำไส้
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ด้วยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ เมื่อเปรียบเทียบกับ การใช้วิธีการทางกลศาสตร์เพียงอย่างเดียว หรือการรับประทานยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวหรือไม่มีการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่นัดไว้สำหรับการตัดลำไส้ใหญ่หรือทวารหนัก
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาด
เราพบอะไร
เรารวมการศึกษา 21 ฉบับ ที่กำหนดให้ผู้ป่วยที่นัดไว้สำหรับการตัดลำไส้ใหญ่หรือทวารหนักให้อยู่ในกลุ่มที่ได้รับการเตรียมลำไส้ด้วยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ หรือกลุ่มเปรียบเทียบ กลุ่มเปรียบเทียบได้รับการเตรียมลำไส้ด้วยวิธีการทางกลศาสตเพียงอย่างเดียวในการศึกษา 17 ฉบับ ได้รับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวในการศึกษา 3 ฉบับและไม่มีการเตรียมลำไส้เลยในการศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันทางหลอดเลือดดำในระหว่างการผ่าตัด การศึกษารวมผู้เข้าร่วมทั้งหมด 5968 คน ซึ่ง 5264 คนได้รับการวิเคราะห์ข้อมูล
การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศอุตสาหกรรมในยุโรปหรือเอเชีย การเตรียมลำไส้ดำเนินการในช่วงหนึ่งถึงสามวันก่อนการผ่าตัด และระยะเวลาติดตามผลคือ 30 วันในการศึกษาส่วนใหญ่ ไม่มีรายงานเงินทุนวิจัยจากบริษัทเอกชนในการศึกษาใด ๆ แต่มีการศึกษาเพียง 5 ฉบับ 21 ฉบับเท่านั้นที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับเงินทุนของพวกเขา
โดยรวมแล้ว มีเพศชาย (58%) มากกว่าเพศหญิง (42%) เล็กน้อย อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษาแตกต่างกันไประหว่าง 42 ถึง 69 ปี
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางว่าการเตรียมลำไส้ด้วยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ อาจช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและการรั่วไหลโดยไม่ส่งผลต่อการเสียชีวิต การเกิด ileus หลังการผ่าตัด หรือระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เมื่อเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวหรือไม่มีการเตรียมลำไส้ เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างวิธีที่เปรียบเทียบ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
มีเหตุผลหลายประการที่ทำให้ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรามีจำกัด
เรามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางในหลักฐานเกี่ยวกับการลดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดผ่านการเตรียมลำไส้ด้วยด้วยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ เนื่องจากวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกัน (ในแง่ของวิธีการเข้าถึงการผ่าตัดและประเภทและตำแหน่งของการผ่าตัดลำไส้) และวิธีการเตรียมลำไส้ที่แตกต่างกัน (ในเงื่อนไขของสารที่ใช้ ขนาดยา และระยะเวลา) นอกจากนี้ เรายังมั่นใจในระดับปานกลางเท่านั้นในการลดการรั่วไหลของการต่อ ด้วยการใช้วิธีการทางกลศาสตร์ร่วมกับการรับประทานยาปฏิชีวนะ เนื่องจากมีเหตุการณ์เพียงไม่กี่กรณีที่เกิดขึ้นจากการศึกษาที่รวบรวมมา
เกี่ยวกับการเปรียบเทียบการรักษาแบบผสมเทียบกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเพียงอย่างเดียว เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในหลักฐาน เนื่องจากยังมีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบปัญหานี้เพื่อให้แน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ของเรา นอกจากนี้ยังมีข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับวิธีการที่ใช้ในการศึกษาที่รวบรวมไว้
เนื่องจากมีเพียงการศึกษาเดียว เราจึงมีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในหลักฐานที่เปรียบเทียบการเตรียมลำไส้แบบผสมเทียบกับไม่เตรียมลำไส้
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุด ณ เดือนธันวาคม 2021
จากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง ผลลัพธ์ของเราบ่งชี้ว่า MBP+oAB น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่า MBP เพียงอย่างเดียวในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์หลัก SSI และการรั่วไหลของการต่อ อุบัติการณ์ที่ต่ำกว่าแสดงให้เห็นโดยการใช้ MBP+oAB ไม่ว่า oAB เพียงอย่างเดียวจะเทียบเท่ากับ MBP+oAB หรือนำไปสู่การลดหรือเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ก็ไม่สามารถอธิบายได้ชัดเจนเนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก ในทำนองเดียวกัน ยังไม่ชัดเจนว่าการละเว้นการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทำให้ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเพิ่มขึ้นหรือไม่เนื่องจากหลักฐานที่จำกัด
RCTs เพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเปรียบเทียบ MBP+oAB กับ oAB เพียงอย่างเดียวหรือ nBP เพื่อประเมินผลของ oAB เพียงอย่างเดียวหรือ nBP เมื่อเทียบกับ MBP+oAB ต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด และเพื่อเพิ่มความเชื่อมั่นในผลที่ประมาณไว้ นอกจากนี้ จำเป็นต้องมี RCTs ที่มุ่งเน้นไปที่กลุ่มย่อย (เช่น เกี่ยวกับประเภทและตำแหน่งของการตัดลำไส้ใหญ่) หรือการรายงานผลข้างเคียงของการรักษา เพื่อกำหนดแนวทางที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด
ความสำเร๊จของการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ที่นัดล่วงหน้าส่วนใหญ่มีผลมาจากวิธีการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากที่สุดได้แก่การรั่วของรอยต่อลำไส้และการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (SSI)s ซึ่งสามารถทำให้การฟื้นตัวนานขึ้นและสุขภาพระยะยาวแย่ลง
เปรียบเทียบกับการผ่าตัดในช่องท้องอย่างอื่น การผ่าตัดลำไส้ใหญ่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เนื่องจากการมี physiological bacterial colonisation ในลำไส้ใหญ่ การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดใช้เพื่อกำจัดอุจจาระออกจากลำไส้และลดการเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในลำไส้ การเตรียมลำไส้นี้สามารถทำได้ทั้งทางกลศาสตร์และ/หรือด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน ในขณะที่การเตรียมลำไส้ด้วยกลศาสตร์เพียงอย่างเดียวไม่ได้ประโยชน์ ประโยชน์และอันตรายของการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดโดยใช้วิธีการทางกลศาสตร์และการกินยาปฏิชีวนะนั้นยังไม่ชัดเจน
เพื่อประเมินหลักฐานการเตรียมลำไส้ด้วยวิธีทางกลศาสตร์และยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่นัดล่วงหน้า
เราค้นหา MEDLINE, Embase, CENTRAL และการลงทะเบียนการทดลองในวันที่ 15 ธันวาคม 2021
นอกจากนี้ เราค้นหารายการอ้างอิงและติดต่อองค์กรศัลยกรรมลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ของผู้เข้าร่วมที่เป็นผู้ใหญ่ที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่นัดล่วงหน้า โดยเปรียบเทียบวิธีทางกลศาสตร์และยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน (MBP+oAB) ร่วมกับ MBP เพียงอย่างเดียว oAB เพียงอย่างเดียว หรือไม่มีการเตรียมลำไส้ (nBP) เราไม่รวมการศึกษาที่ไม่ได้ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันทางหลอดเลือดดำระหว่างการผ่าตัด
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัย ตามขั้นตอนมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์รวมถูกรายงานเป็นความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) หรืออัตราส่วนความเสี่ยง (RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95 % (CIs) โดยใช้วิธี Mantel-Haenszel ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวม RCTs 21 ฉบับ ที่วิเคราะห์ผู้เข้าร่วม 5264 คนที่ได้รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่นัดล่วงหน้า
ไม่มีการศึกษาใดที่รวบรวมไว้มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติ แต่ 2 ใน 3 ของการศึกษาที่รวบรวมได้แสดงความกังวลบางประการ สาเหตุหลักมาจากขาดแผนการวิเคราะห์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหรือข้อมูลที่ขาดหายไปเกี่ยวกับกระบวนการสุ่ม
การศึกษาที่รวบรวมส่วนใหญ่ตรวจสอบทั้งการตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนักเนื่องจากข้อบ่งชี้ทางศัลยกรรมที่เป็นเนื้อร้ายและไม่เป็นเนื้อร้าย สำหรับ MBP และ oAB การศึกษาที่รวบรวมไว้ใช้สูตรการรักษาที่แตกต่างกันในแง่ของสาร ปริมาณ และระยะเวลา
ข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าทั้งหมดสามารถคัดลอกมาจากการศึกษาที่รวบรวมไว้ อย่างไรก็ตาม มีเพียงสี่การศึกษาเท่านั้นที่รายงานเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการเตรียมลำไส้ และไม่มีรายงานใดที่บันทึกการเกิดผลข้างเคียง เช่น ภาวะขาดน้ำ อิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุล หรือความจำเป็นในการหยุดการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียง
การทดลอง 17 ฉบับเปรียบเทียบ MBP+oAB กับ MBP เพียงอย่างเดียว
อุบัติการณ์ของ SSI สามารถลดลงโดย MBP+oAB ได้ 44% (RR 0.56, 95% CI 0.42 ถึง 0.74; ผู้เข้าร่วม 3917 คนจาก การศึกษา 16 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และความเสี่ยงของการรั่วไหลของการต่อลำไส้สามารถลดลงได้ 40% (RR 0.60, 95% CI 0.36 ถึง 0.99 ผู้เข้าร่วม 2356 คนจากการศึกษา 10 ฉบับ หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่พบความแตกต่างระหว่างสองกลุ่มเปรียบเทียบเกี่ยวกับการตาย (RR 0.87, 95% CI 0.27 ถึง 2.82; ผู้เข้าร่วม 639 คนจากการศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง), อุบัติการณ์ของ ileus หลังผ่าตัด (RR 0.89, 95% CI 0.59 ถึง 1.32; ผู้เข้าร่วม 2013 คนจากการศึกษา 6 ฉบับ หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) และระยะเวลานอนโรงพยาบาล (MD -0.19, 95% CI -1.81 ถึง 1.44; ผู้เข้าร่วม 621 คนจากการศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
การทดลอง 3 ฉบับเปรียบเทียบ MBP+oAB กับ oAB เพียงอย่างเดียว
ไม่มีความแตกต่างแสดงให้เห็นระหว่างทางเลือกการรักษาทั้งสองในแง่ของ SSI (RR 0.87, 95% CI 0.34 ถึง 2.21; ผู้เข้าร่วม 960 คนจากการศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก), การรั่วไหลของการต่อลำไส้ (RR 0.84, 95% CI 0.21 ถึง 3.45; ผู้เข้าร่วม 960 คนจากการศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ), การเสียชีวิต (RR 1.02, 95% CI 0.30 ถึง 3.50; ผู้เข้าร่วม 709 คนจากการศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ), อุบัติการณ์ของ ileus หลังการผ่าตัด (RR 1.25, 95% CI 0.68 ถึง 2.33; ผู้เข้าร่วม 709 คนจากการศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล (MD 0.1 ตามลำดับ 0.2, 95% CI -0.68 ถึง 1.08; ข้อมูลจากการศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 396 คน) เปรียบเทียบ MBP+oAB กับ nBP หลักฐานไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ MBP+oAB ต่ออุบัติการณ์ของ SSI และการเสียชีวิต (RR 0.63, 95% CI 0.33 ถึง 1.23, RR 0.20, 95% CI 0.01 ถึง 4.22; ตามลำดับ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในขณะที่ไม่มีผลกระทบ ต่อความเสี่ยงของการรั่วไหลของการต่อลำไส้ (RR 0.89, 95% CI 0.33 ถึง 2.42; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ), อุบัติการณ์ของ ileus หลังผ่าตัด (RR 1.18, 95% CI 0.77 ถึง 1.81; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หรือระยะเวลานอนโรงพยาบาล (MD 0.1, 95% CI -0.8 ต่อ 1; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) สามารถแสดงให้เห็นได้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 3 มีนาคม 2023 Edit โดย ผกากรอง 11 เมษายน 2023