จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้คือเพื่อค้นหาว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปมีประสิทธิผลมากกว่าหรือน้อยกว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพในการค้นหาและรักษาเด็กที่มีภาวะสูญเสียน้ำหนัก
ใจความสำคัญ
ผลการทบทวนวรรณกรรมนี้ชี้ให้เห็นว่าเด็กที่ได้รับการดูแลจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปในเรื่องภาวะสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง อาจให้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงหรือด้อยกว่าเด็กที่ได้รับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพเล็กน้อย
ภาวะสูญเสียน้ำหนักอะไร
การสูญเสียน้ำหนักในวัยเด็กหมายถึงเด็กที่มีรูปร่างผอมเกินไปสำหรับความสูงของตนเอง ภาวะสูญเสียน้ำหนักเกิดขึ้นเมื่อเด็กได้รับอาหารไม่เพียงพอหรือได้รับอาหารเพื่อสุขภาพไม่เพียงพอ หรือเนื่องจากโรคภัยไข้เจ็บ เด็กที่ทุกข์ทรมานจากภาวะสูญเสียน้ำหนักมักจะป่วยบ่อยกว่า อาจมีปัญหาพัฒนาการ และมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อภาวะสูญเสียน้ำหนักรุนแรง เด็กหลายล้านคนต้องทนทุกข์ทรมานจากการสูญเสียน้ำหนัก และส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในประเทศยากจน
ทางออกที่ดีที่สุดสำหรับปัญหานี้คือการหยุดการสูญเสียน้ำหนักที่เกิดขึ้นตั้งแต่แรก เมื่อเป็นไปไม่ได้ สิ่งสำคัญคือต้องค้นหาและรักษาเด็กที่มีภาวะสูญเสียน้ำหนักโดยเร็วที่สุด อย่างไรก็ตาม การรักษาอาจใช้เวลาเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน และอาจเป็นเรื่องยากหรือมีราคาแพงสำหรับครอบครัวในการเข้าถึงการรักษา ส่งผลให้เด็กจำนวนมากไม่ได้รับความช่วยเหลือตามที่ต้องการ
เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปคืออะไร
วิธีหนึ่งในการเพิ่มการเข้าถึงการดูแลของเด็กคือการใช้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไป เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปเป็นสมาชิกของชุมชนที่ได้รับการฝึกอบรมเพื่อให้บริการด้านสุขภาพบางอย่าง แต่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ การวิจัยแสดงให้เห็นว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปมีประโยชน์ในมาตรการด้านสุขภาพบางอย่าง เช่น การเพิ่มการให้นมบุตร และการฉีดวัคซีนในวัยเด็ก
เราต้องการค้นหาอะไร
ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราต้องการค้นหาว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปสามารถค้นหาและรักษาภาวะสูญเสียน้ำหนักปานกลางถึงรุนแรงในเด็กอายุ 5 ปีหรือน้อยกว่าได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินผลของการใช้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปในชุมชนเปรียบเทียบกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาล
เราพบอะไร
เรารวม 7 การศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้ 6 การศึกษา มาจากประเทศในแอฟริกา และ 1 การศึกษามาจากปากีสถาน 6 การศึกษา รวมเด็กที่การสูญเสียน้ำหนักรุนแรง และ 1 การศึกษารวมเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักปานกลาง ในการศึกษาบางงาน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปค้นพบเด็กมีการสูญเสียน้ำหนัก จากนั้นส่งพวกเขาไปที่คลินิกเพื่อรับการรักษา ในการศึกษาอื่นๆ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปก็รักษาเด็กๆ เช่นกัน
การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ ไม่มีการศึกษารวมเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การค้นหาและส่งต่อเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไป เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลังจากการส่งต่อด้วยตนเอง อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนเด็กที่ฟื้นตัวจากภาวะสูญเสียน้ำหนักปานกลางหรือรุนแรง
การค้นหาและการรักษาเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรงโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไป เปรียบเทียบกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ หลังจากการค้นหาและส่งต่อโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข:
• อาจลดการตอบสนองต่อการรักษาเล็กน้อย (เด็กน้อยลง 60 คนต่อการตอบสนองต่อการรักษา 1000 คน)
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนเด็กที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น;
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อปริมาณน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น;
• อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนเด็กที่กลับเป็นซ้ำ;
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนเด็กที่ถูกส่งต่อไปยังการดูแลแบบผู้ป่วยใน;
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนเด็กที่ออกจากการรักษา; และ
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อจำนวนเด็กที่เสียชีวิต
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
เราค้นหาการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 24 กันยายน 2021
การค้นหาและการรักษาภาวะสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรงในเด็กที่ไม่ต้องการการดูแลแบบผู้ป่วยในโดย LHW เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ อาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่คล้ายกันหรือด้อยกว่าเล็กน้อย เราพบ 2 RCTs และหลักฐานจากการศึกษาแบบไม่สุ่มมีความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด เนื่องจากความเสี่ยงร้ายแรงของอคติและความไม่แม่นยำ ไม่มีการศึกษารวมเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน การศึกษาในอนาคตจะต้องแก้ไขปัญหาด้านระเบียบวิธีเหล่านี้
ตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 2010 มีการผลักดันที่จะเพิ่มขีดความสามารถในการบำบัดการสูญเสียน้ำหนักในเด็กอย่างมีประสิทธิภาพผ่านรูปแบบการให้บริการตามชุมชน และลดอัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิต
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการค้นหาและการรักษาการสูญเสียน้ำหนักระดับปานกลางและรุนแรงในเด็กอายุ 5 ปีหรือต่ำกว่าโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั่วไปที่ทำงานในชุมชน เปรียบเทียบกับผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาล
เราค้นหาใน MEDLINE, CENTRAL, ฐานข้อมูลอื่นอีก 2 แหล่ง และการลงทะเบียนการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่อีกสองรายการจนถึงวันที่ 24 กันยายน 2021 นอกจากนี้เรายังคัดกรองรายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้องและการศึกษาที่นำเข้าทั้งหมด
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) และการศึกษาแบบไม่สุ่มในเด็กอายุห้าปีหรือต่ำกว่าที่มีการสูญเสียน้ำหนักปานกลาง (หมายถึงคะแนน Z ตามน้ำหนักต่อส่วนสูง (WHZ) ต่ำกว่า −2 แต่ไม่ต่ำกว่า ≥ −3 หรือเส้นรอบวงต้นแขนส่วนกลาง (MUAC) ต่ำกว่า 125 มม. แต่ไม่ต่ำกว่า 115 มม. และไม่มีอาการบวมน้ำทางโภชนาการ) หรือการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง (WHZ ต่ำกว่า −3 หรือ MUAC ต่ำกว่า 115 มม. หรือมีอาการบวมน้ำทางโภชนาการ)
มาตรการที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่:
• การค้นหาตัวเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (LHWs) (มาตรการที่ 1)
• การค้นหาโดย LHWs ของเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักและภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่ต้องส่งต่อ (มาตรการที่ 2) และ
• การค้นหาโดย LHWs ของเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่จำเป็นต้องส่งต่อ (มาตรการที่ 3)
คู่เปรียบเทียบที่เข้าเกณฑ์ได้แก่:
• การค้นหาและการรักษาเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ เช่น พยาบาลหรือแพทย์ (ที่สถานพยาบาล) และ
• การค้นหาและการรักษาเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักโดยทีมงานในสถานพยาบาล รวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและ LHW
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดกรองการทดลอง คัดลอกข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระต่อกันโดยใช้ Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2) และแนวปฏิบัติ Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) เราใช้ random-effects model ในการวิเคราะห์ข้อมูลเมตา สร้าง risk ratios (RRs) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous ในการทดลองที่มีการจัดกลุ่มเป็นรายบุคคล ปรับ RRs สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous ในการทดลองที่มีการจัดกลุ่มแบบคลัสเตอร์ (โดยใช้วิธี generic inverse variance ใน Review Manager 5) และ generic inverse variance (MD) สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวม 2 RCTs และ 5 non-RCTs 6 การศึกษา มาจากประเทศในแอฟริกา และ 1 การศึกษามาจากปากีสถาน 6 การศึกษา รวมเด็กที่การสูญเสียน้ำหนักรุนแรง และ 1 การศึกษารวมเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักปานกลาง การศึกษาทั้งหมดให้อาหารเพื่อการรักษาแบบพร้อมใช้ที่บ้านและติดตาม เด็กได้รับยาปฏิชีวนะใน 3 การศึกษา วิตามินหรือสารอาหารรองใน 3 การศึกษา และการรักษาด้วยการถ่ายพยาธิใน 2 การศึกษา ใน 3 การศึกษา กลุ่มเปรียบเทียบเกี่ยวข้องกับ LHW ในการตรวจคัดกรองเด็กเกี่ยวกับภาวะทุพโภชนาการ และส่งต่อพวกเขาไปยังสถานพยาบาลเพื่อรับการวินิจฉัยและการรักษา
การศึกษาแบบไม่สุ่มทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมสูง
มาตรการที่ 1 และ 2
การค้นหาและส่งต่อเพื่อรับการรักษาโดย LHW เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลังจากการส่งต่อด้วยตนเอง อาจส่งผลให้เปอร์เซ็นต์ของเด็กที่ฟื้นตัวจากการสูญเสียน้ำหนักปานกลางหรือรุนแรงมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (MD 1.00%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −2.53 ถึง 4.53; 1 RCT, 29,475 ครัวเรือน; ความเชื่อมั่นต่ำ)
มาตรการที่ 3
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพหลังการค้นหาโดย LHWs การค้นหากับรักษาการสูญเสียน้ำหนักแรงในเด็กโดย LHWs:
• อาจลดการดีขึ้นเล็กน้อยจากการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง (RR 0.93, 95% CI 0.86 ถึง 0.99; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ);
• อาจเพิ่มการไม่ตอบสนองต่อการรักษาเล็กน้อย (RR 1.44, 95% CI 1.04 ถึง 2.01; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ);
• อาจทำให้จำนวนเด็กที่มี WHZ มากกว่า −2 ออกจากโรงพยาบาลมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.94, 95% CI 0.28 ถึง 3.18; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ);
• อาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนเด็กที่มี WHZ ระหว่าง −3 ถึง −2 เมื่อออกจากโรงพยาบาล (RR 1.09, 95% CI 0.87 ถึง 1.36; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง);
• อาจทำให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนเด็กที่มี WHZ ต่ำกว่า −3 (การสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง) เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (RR 1.23, 95% CI 0.75 ถึง 2.04; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง);
• อาจทำให้จำนวนเด็กที่มี MUAC เท่ากับหรือมากกว่า 115 มม. เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.99, 95% CI 0.93 ถึง 1.06; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 789 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง);
• ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นต่อวันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (น้ำหนักเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 0.50 กรัม/กก./วัน, 95% CI 1.74 น้อยลงถึง 2.74 เพิ่มขึ้น; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 571 คน; ความเชื่อมั่นสูง);
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการกลับเป็นของการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง (RR 1.03, 95% CI 0.69 ถึง 1.54; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 649 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง);
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเสียชีวิตในเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง (RR 0.46, 95% CI 0.04 ถึง 5.98; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 829 คน; ความเชื่อมั่นต่ำ);
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการส่งเด็กที่มีภาวะทุพพลภาพรุนแรงไปยังการดูแลผู้ป่วยใน (RR 3.71, 95% CI 0.36 ถึง 38.23; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 829 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง); และ
• อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการผิดนัดของเด็กที่มีการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง (RR 1.48, 95% CI 0.65 ถึง 3.40; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 829 คน; ความเชื่อมั่นปานกลาง)
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากสำหรับการเพิ่ม MUAC ทั้งหมด, MUAC เพิ่มขึ้นต่อวัน, น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นทั้งหมด, ความครอบคลุมของการรักษา และการส่งต่อไปยังสถานที่ LHW หรือสถานพยาบาลอื่น
ไม่มีการศึกษาใดที่ตรวจสอบการฟื้นตัวอย่างยั่งยืน การเสื่อมสภาพเป็นการสูญเสียน้ำหนักอย่างรุนแรง การค้นหาเด็กที่สูญเสียน้ำหนัก หรืออาการบวมน้ำอย่างเหมาะสม การส่งต่อเด็กที่เหมาะสมสำหรับเด็กที่สูญเสียน้ำหนักปานกลางหรือรุนแรง การรับประทานยาสม่ำเสมอ หรือผลข้างเคียงและอันตรายอื่นๆ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 กันยายน 2023