研究背景
肝脏瘢痕（肝硬化）患者有可能发生门静脉（将血液从肠道输送到肝脏的静脉）高压。这种高压会引起食道、胃或肠内静脉的异常扩张（静脉曲张），这可能会导致危及生命的出血。既往发生过静脉曲张出血的患者发生再出血的风险很高，因此防止这些人进一步出血很重要。不同的治疗方案可用于防止进一步出血。一种是内镜下治疗，即使用一个活动的摄像头来探查受影响的区域，再使用弹性束带密封静脉曲张，或者用一种物质注射静脉曲张以封闭静脉。第二种选择是“分流术”，它将血流从有曲张的静脉分流，降低静脉压力，从而减少静脉出血的机会。分流术主要分为三种类型：全分流术、远端脾肾分流术和经颈静脉肝内门体分流术。过去更常用的是全分流术和远端脾肾分流术，但两者均需要有创手术。经颈静脉肝内门体分流术现在更常用，因为它们不需要进行有创手术。
系统综述问题
本Cochrane系统综述的目的是通过收集和分析该主题领域的所有相关研究，并通过评价相关证据，比较分流术与内镜联合或不联合其他药物治疗对静脉曲张出血的肝硬化患者再出血的治疗效果。
研究特征
我们在2020年6月评价了证据。我们发现27项随机临床试验（受试者被随机分组），涉及1828名受试者。其中，3项试验评估了全分流术（164名受试者）；5项试验评估了远端脾肾分流（352名受试者）；19项试验评估了经颈静脉肝内门分流术（1312名受试者）。16项试验的资金来源不明，11项试验由政府、当地医院或大学资助。
研究结果
有证据表明，与有无药物的内镜下治疗相比，分流术是否会改变任何原因的总体死亡风险（全因死亡率），降低静脉曲张出血风险，或降低死于静脉曲张出血（因静脉曲张出血而死亡）的风险是非常不确定的。
有证据表明，与使用或不使用其他药物的内镜治疗相比，接受分流术治疗的患者发生急性肝性脑病（与肝病相关的脑功能障碍）或慢性肝性脑病（反复发生或未完全改善的脑功能障碍）的风险是否增加也是非常不确定的。
我们不能确定接受分流术治疗的患者是否比有无药物的内镜治疗的患者住院的时间更长，或者哪一种方式更昂贵，因为我们不确定将不同研究的结果合并起来会产生有意义的结果.没有试验报告治疗对患者生活质量的影响。
偏倚风险
由于对纳入试验质量的担忧，我们的分析结果必须谨慎解释。这些研究的设计缺陷可能会影响结果，使其具有潜在的误导性。
结论
我们无法指出，与内镜治疗（有时与药物治疗相结合）相比，门体分流术能改变总体死亡（全因死亡率）的风险、减少反复出血的风险，或增加发生肝性脑病的风险。我们需要开展适当的试验，以评估肝硬化患者和医疗服务提供者的重要结局指标。
对于肝硬化和既往高血压门静脉出血患者，门体分流术与有无药物的内窥镜干预是否对全因死亡率影响很小或没有影响的证据非常不确定。关于门体分流术是否可以减少出血和因出血且肝性脑病增加而引起的死亡率的证据也非常不确定。我们需要开展适当的试验，以评估这些干预措施的影响，不仅针对已评估的结局，而且要评估对生活质量、成本和住院时间的影响。
曾发生过一次静脉曲张出血的肝硬化患者有反复出血的风险。内窥镜干预和门体分流术常用于防止进一步出血，但对于哪种方法更好没有共识。
比较分流术（外科分流术（全分流术 (total shunt, TS)、远端脾肾分流术 (distal splenorenal shunt, DSRS) 或经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)）与内窥镜干预（内镜下硬化治疗或套扎术，或两者兼有）联合或不联合药物治疗（非选择性β受体阻滞剂或硝酸盐，或两者兼有）预防肝硬化患者静脉曲张再出血的利弊。
我们检索了截至2020年6月22日的Cochrane肝胆组对照试验注册库（Cochrane Hepato-Biliary Group（CHBG） Controlled Trials Register）；Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、Cochrane图书馆；MEDLINE Ovid、Embase Ovid、LILACS (Bireme)、SCIE(Web of Science)、 CPCI-S(Web of Science)；同时检索相关会议记录和试验的参考文献。我们也联系了研究调查人员和行业研究人员。
对静脉曲张出血后恢复的肝硬化患者进行分流术与内镜干预加或不加药物治疗的随机临床试验。
我们使用Cochrane标准方法学程序。在可能的情况下，我们收集数据以进行意向性治疗分析。对于每个结局，我们对各试验的治疗效果进行meta分析估计（二元结局的风险比）。我们使用随机效应模型meta分析作为我们的主要分析和呈现结果的方式。由于评估连续变量的试验的高变异性，我们报告了连续变量的平均值的差异而没有进行meta分析。我们使用GRADE评价了证据的质量。
我们确定了27项随机试验共1828名受试者。其中，3项试验评估了TS，5项评估了DSRS，19项试验评估了TIPS。16项试验采用了内窥镜干预中的硬化疗法，8项试验采用套扎术，3项试验采用套扎术与硬化疗法或粘合剂注射相结合。在8项试验中，内窥镜与β受体阻滞剂联合使用（在1项试验中联合单硝酸异山梨酯）。所有试验都存在高偏倚风险。我们评估所有结局指标的证据质量都为极低（即真实值很可能与估计值大不相同）。极低质量的证据评级是由于所有试验的总体偏倚风险高，以及某些结局指标的不精确性和发表偏倚。因此，我们非常不确定门体分流术与内窥镜干预加或不加药物治疗是否会影响全因死亡率（RR=0.99，95% CI [0.86, 1.13]；1828名受试者；27项试验）和再出血（RR=0.40，95% CI [0.33, 0.50]；1769名受试者；26项试验），再出血死亡率（RR=0.51, 95% CI [0.34, 0.76]；1779 名受试者；26项试验），以及急性肝性脑病的发生（RR=1.60, 95% CI [1.33, 1.92]；1649名受试者；24项试验）和慢性肝性脑病的发生（RR=2.51, 95% CI [1.38, 4.55]；956名受试者；13项试验）。没有可供评估健康相关生活质量的数据。
分别分析各类门体分流术（即TS、DSRS和TIPS）与内窥镜干预加或不加药物治疗，我们非常不确定各种分流术是否对全因死亡率有影响：TS（RR=0.46, 95% CI [0.19, 1.13]; 164名受试者; 3项试验）、DSRS（RR=0.93, 95%CI [0.65, 1.33]; 352名受试者; 4项试验）、TIPS（RR=1.10, 95% CI [0.92, 1.31]; 1312受试者; 19项试验）；是否对再出血有影响：TS（RR=0.28, 95% CI :[0.14, 0.56]; 127名受试者; 2项试验）、DSRS（RR=0.26, 95% CI [0.11, 0.65]; 330名受试者; 5项试验）、TIPS（RR=0.44, 95% CI [0.36, 0.55]; 1312名受试者; 19项试验）；是否对再出血死亡率有影响：TS（RR=0.25, 95% CI [0.06, 0.96]; 164名受试者; 3项试验）、DSRS（RR=0.31, 95% CI [0.13, 0.74]; 352名受试者; 5项试验）、TIPS（RR=0.65, 95% CI [0.40, 1.04]; 1263名受试者; 18项试验）；是否对急性肝性脑病的发生有影响：TS（RR=1.66, 95% CI [0.70, 3.92]; 115名受试者; 2项试验）、DSRS（RR=1.70, 95% CI [0.94, 3.08]; 287名受试者; 4项试验）、TIPS（RR=1.61, 95% CI [1.29, 1.99]; 1247名受试者; 18项试验）；是否对慢性肝性脑病的发生有影响：TS（Fisher精确检验P=0.11; 69名受试者; 1项试验）、DSRS（RR=4.87, 95% CI [1.46, 16.23]; 170名受试者; 2项试验）、TIPS（RR=1.88, 95% CI [0.93, 3.80]; 717名受试者; 10项试验）。
分流术后发生分流道闭塞或功能障碍的受试者总比例为37%(95% CI [33%, 40%])。TS组为3%(95% CI [0.8%, 10%])，DSR组为7%(95% CI [3%, 13%])，TIPS组为47.1%(95% CI [43%, 51%])。在使用聚四氟乙烯覆膜支架的试验中，分流道功能障碍占比为17%(95% CI [11%, 24%])。
住院时间和住院费用在不同试验中没有可比性。
16项试验的资金来源不明； 11项试验由政府、当地医院或大学资助。
译者：张杰，审校：刘琴（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心 Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University）2022年08月05日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com