系统综述背景
脑瘫（Cerebral palsy, CP）是一种由发育中的大脑受损引起的非进行性的、终生的疾病。随着时间的推移，大多数CP患儿至少一侧肢体会出现异常的肌肉活动和僵硬或过度活动（痉挛），并干扰他们的正常运动。痉挛的治疗包括物理疗法、口服抗痉挛药物（一种可以放松肌肉和缓解痉挛的药物）、石膏、夹板、整形外科手术和A型肉毒毒素（BoNT-A；一种被认为可以缓解痉挛的有毒生物物质，当注射到肌肉中时，通过减少肌肉过度活动来缓解痉挛）。本综述评价了BoNT-A的疗效。
系统综述问题
本综述的目的是评价和总结比较BoNT-A注射与其他疗法治疗CP患儿下肢痉挛的科学研究。
研究特征
我们发现了31项研究评价了1508名受试者。下肢肌肉BoNT-A的使用与以下疗法进行比较：(1) 儿童的定期治疗或物理治疗，(2) 安慰剂（假注射），(3) 一系列膝下石膏模型，以及 (4) 腿部夹板。
关键结果
与他们通常的治疗或理疗计划或安慰剂相比，接受BoNT-A注射的儿童往往在步行模式（步态）、关节活动度、对治疗结果的满意度和肌肉痉挛方面有所改善。接受BoNT-A注射的儿童的功能测量往往仅显示出适度的改善。将BoNT-A注射剂与安慰剂进行比较时，副作用发生率相似。BoNT-A注射和膝下石膏模型在行走和关节运动以及缓解痉挛方面获益类似。此外，与特定类型的夹板（Johnstone压力夹板）相比，BoNT-A在关节运动范围方面结果更好。
证据质量
我们认为比较BoNT-A与常规治疗或物理治疗的证据为极低质量；比较BoNT-A与安慰剂的证据为中等质量；比较BoNT-A与石膏模型的证据为中等和低质量；比较BoNT-A与夹板的证据为极低质量。
研究结论
有限的证据表明，与安慰剂或常规治疗相比，BoNT-A可改善CP患儿的步行、关节运动、治疗结果满意度和肌肉痉挛。BoNT-A的副作用发生率与安慰剂相似。我们的分析皆表明BoNT-A没有优于石膏模型，但在改善运动范围和痉挛方面比夹板更优。
对于大多数分析的结局，证据质量低或极低。我们发现有限的证据表明BoNT-A在改善CP患儿的步态、关节活动度、满意度和下肢痉挛方面比安慰剂或非安慰剂对照更有效，而功能结果相互矛盾。BoNT-A的不良事件发生率与安慰剂相似。对于任何评估结局，BoNT-A在治疗踝关节挛缩方面并不比踝关节系列石膏更有效，但在改善运动范围和痉挛方面比矫形器更有效。
脑瘫（Cerebral palsy, CP）是高收入国家儿童身体残疾的最常见原因。痉挛是CP中最常见的运动障碍。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A, BoNT-A）被认为是CP患者局灶性痉挛的一线治疗方法。
评价BoNT-A与用于治疗CP患儿下肢痉挛的其他疗法相比的有效性和安全性。
我们于2018年10月检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、PubMed、四个其他的数据库和两个试验注册库。我们还检索了相关研究和综述的参考文献列表，并联系了该领域的专家。我们没有对日期或语言进行限制。
比较下肢肌肉注射BoNT-A与其他干预措施治疗19岁以下CP患儿的随机对照试验。主要结局是步态分析和功能。次要结局是关节活动度、生活质量、满意度、痉挛和不良事件。
两名综述作者独立筛选研究、提取资料、评价偏倚风险并使用GRADE方法对证据质量进行评级。如有分歧，由第三位综述作者进行仲裁。我们尽可能地对现有数据进行meta分析，用风险比（risk ratios, RR）分析二分类数据，用均差（mean differences, MD）或标准化均差（standardised mean differences, SMD）分析连续数据，并有95%的置信区间（confidence intervals, CI）。我们考虑了所有分析的5%显著性水平。
只要有可能，我们在评估的时间点分析结局：短期（2至8周）；中期（12至16周）；以及长期（>24周）。
我们纳入了31项随机对照试验，评价了1508名受试者。大多数研究纳入了不止一种运动类型CP且平均年龄在3至7岁之间的非卧床患者。男性较多。
研究将下肢肌肉注射BoNT-A与常规治疗或物理治疗（14项研究）、安慰剂或假手术（12项研究）、系列石膏治疗（4项研究）或矫形器（1项研究）进行了比较。
我们将研究评为具有高或不明确的偏倚风险，主要是由于随机序列生成、分配隐藏、受试者和人员的盲法以及结局评价的盲法。
BoNT-A与常规治疗或物理治疗的比较
BoNT-A在中期随访时可能会改善总体步态评分（MD=2.80，95% CI [1.55, 4.05]；1项研究，40名儿童；极低质量证据），在短期（SMD=0.59，95% CI [0.23, 0.95]；2项研究，123名儿童）和中期（SMD=1.04，95% CI [0.16, 1.91]；4项研究，191名儿童）随访时对改善功能有一定效果（极低质量证据）。
BoNT-A可在一个或多个时间点上改善踝关节的活动范围、满意度和踝关节跖屈肌的痉挛（极低质量证据）。
BoNT-A组的不良事件比例为0.37（95% CI [0.08, 0.66]；I2=95%；极低质量证据）。对照组未报告不良事件。
BoNT-A与安慰剂或假手术的比较
BoNT-A在短期（RR= 1.66，95% CI [1.16, 2.37]，P=0.006；4项研究，261项评估）和中期（RR=1.90，95% CI [1.32, 2.74]，P<0.001；3项研究，248项评估）随访时可改善整体步态评分，并可改善站立时的踝关节外展峰值（MD=15.90度，95% CI [4.87, 26.93]，P=0.005；1项研究，19名儿童）和短期随访时的摆动的踝关节背屈峰值（MD=10.20度，95% CI [4.01, 16.39]，P=0.001；1项研究，19名儿童）（中等质量证据）。
BoNT-A在短期（SMD=0.24，95% CI [-0.35, 0.83]，P=0.42；4项研究，305名儿童）或长期（SMD=-0.07，95% CI [-0.48, 0.35]，P=0.76；2项研究，91名儿童）随访中在改善功能方面不比安慰剂或假药更有效，但在中期随访中却有小的积极作用（SMD=0.28，95% CI [0.06, 0.49]，P=0.01；5项研究，327名儿童）（中等质量证据）。
BoNT-A可在一个或多个时间点上改善踝关节被动运动范围、满意度和踝关节跖骨痉挛（中等质量证据）。
在短期随访中，各组之间的不良事件发生率没有差异（RR=1.29，95% CI [0.87, 1.93]，P=0.21；12项研究，918名儿童；中等质量证据）。
BoNT-A与系列石膏治疗的比较
在一项有18名儿童参加的研究中，短期（MD=0.00，95% CI [-1.66, 1.66]）；中期（MD=0.65，95% CI [-1.21, 2.51]）；或长期（MD=0.46，95% CI [-1.33, 2.25]）随访时，组间没有差异（中等质量证据）。
BoNT-A仅在初始接触时的踝关节背屈方面改善了仪器步态分析（MD=6.59度，95% CI [1.39, 11.78]，P=0.01；2项研究，47名儿童）。在站立和摆动时的踝关节背屈峰值以及任何时间点的步态速度方面，组间没有差异（中等和低质量证据）。
BoNT-A在改善功能、踝关节活动范围和任何时间点的痉挛方面并不比系列石膏治疗更有效（中等和低质量证据）。
BoNT-A与发生不良事件的风险不比系列石膏治疗高（RR=0.59，95% CI [0.03, 11.03]; 3项研究，64名儿童；低质量证据）。
BoNT-A与矫形器的比较
在中期随访时，各组之间的功能没有差异（MD=11.14，95% CI [-0.05, 22.33]；1项研究，43名儿童），但BoNT-A在改善髋关节运动范围和髋关节内收肌痉挛方面比矫形器更有效（极低质量证据）。
译者：温海煜（北京中医药大学人文学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年2月20日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com