研究背景
动脉瘤是动脉（血管）的膨胀，而腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）是发生在腹部大动脉（主动脉）中的动脉瘤。除非手术修复迅速，否则破裂的AAA会导致死亡，但这很难实现。对于AAA直径超过5.5cm或因AAA而疼痛的患者，建议进行手术以降低其破裂和患者死亡的风险。然后，手术存在着风险。手术修复，包括开放式手术或血管内修复（微创锁孔手术），使用强力合成材料来重新衬里主动脉。无症状的小AAA破裂风险较低，须定期通过成像监测，以至于一旦变大就可通过手术修复。
主要研究结果
我们发现了4项设计良好的试验，它们将3314名（直径4.0-5.5cm）无症状的小AAA的受试者随机分配到早期修复或常规超声以检查动脉瘤是否在生长（监测组）（截至2019年7月10日）。在监测组中，如果动脉瘤增大达到直径5.5cm或出现症状，则进行修复。根据患者在术后30天内的死亡数（手术死亡率），试验显示监测组的早期生存获益。这些试验发现，在3-8年的随访中，早期修复（开放或血管内）和监测之间的长期生存率没有差异。3年后，约31%随机接受监测的受试者最终修复了动脉瘤，12年后则上升至75%。
2项试验报告了医疗费用。在前18个月，监测的成本低于开放或血管内修复。4年后，一项试验发现早期血管内修复组和监测组的总医疗费用相似。12年后，另一项试验发现，与开放式修复组相比，监测组的医院的成本更低。
4项研究使用不同的方法来评估生活质量且得出的结果相互矛盾。在试验中，监测组比开放修复组动脉瘤破裂的百分比似乎更高，但这些并未将受试者限制在具有适合血管内修复的主动脉解剖结构的患者。大多数破裂发生在先前动脉瘤直径超过手术修复阈值的受试者。
证据的质量
使用开放式修复的研究方法设计良好，并且对于将开放式修复与监测进行比较的2项试验，证据的质量为高级质量至中级质量。对于将血管内修复与监测进行比较的2项试验，偏倚风险不明确至高级别，因此证据的质量为低级质量。4项试验表明，早期手术对小AAA（4.0-5.5cm）没有总体优势。将早期开放手术修复与监测进行比较的2项试验发现，无论患者年龄或动脉瘤大小（直径4.0-5.5cm范围内）如何，这一结果是正确的。此外，2项专注于血管内修复的试验也没有发现优于监测的益处。目前可用证据不支持开放或血管内修复干预小AAA。
对于小的（4.0-5.5cm）AAA，无论患者年龄和动脉瘤直径的大小，不管是开放手术修复还是EVAR，至少对开放修复来说是如此，没有证据表明早期修复有优势。因此，目前可用的证据不支持应用早期开放手术和早期EVAR质量小AAA。由于无法获取2项关于EVAR试验的长期数据，我们只能以开放修复后头几年的数据结果来得出明确的结论。由于缺乏有关少数民族和妇女的数据，因此，迫切需要对这些人群中小型AAA相关的风险和管理进行研究。
腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm, AAA）是腹主动脉的异常膨隆。一些AAA的症状情况紧急并需要做手术；其他的一些则无症状。无症状AAA的治疗取决于诸多因素，但动脉瘤的大小尤为重要，因为其破裂的风险会随着动脉瘤大小的增加而增加。无症状大的AAA（直径大于5.5cm）通常通过手术进行修复；非常小的AAA（直径小于4.0cm）则通过超声检查进行监测。对于直径4.0-5.5cm且无症状AAA的治疗方案，应在早期就修复或先监测并在AAA变大后才进行手术，仍存在争议。本系统综述是对首次发表于1999年系统综述的第四次更新。
比较在直径在4.0-5.5cm的无症状AAA患者中，早期手术修复与常规超声监测的死亡率和医疗费用，次要结果为生活质量和动脉瘤破裂事件。
Cochrane血管文献检索信息专员检索了Cochrane血管组专业注册库（Cochrane Vascular Specialised Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL）、MEDLINE、其他两个数据库和两个试验注册库，截止日期为2019年7月10日。我们手动检索了会议论文，并检索了纳入研究的参考文献。
我们纳入了将患有4.0-5.5cm无症状AAA的受试者随机分配到早期修复或基于影像监测（至少每6个月一次）的随机对照试验。结局必须包括死亡率或存活率。
3位综述作者独立提取数据，并由其他团队成员交叉核对。结局为死亡率、医疗成本、生活质量和动脉瘤破裂。对于死亡率，我们根据随机化后一年和六年的Mantel-Haenszel Chi 2统计数据估计了风险比 (risk ratio,RR)（仅限血管内动脉瘤修复）、风险比 (hazard ratio,HR)（仅限开放修复）和95%置信区间（confidence interval, CI)。
本次更新未发现新研究。4项研究符合纳入标准，涉及3314名受试者。2项试验将早期开放修复与监测进行了比较，另2项则将早期血管内修复（endovascular repair, EVAR）与监测进行了比较。我们使用了GRADE来获得死亡率和医疗费用的证据质量，范围从高到低。由于存在偏倚风险和不精确性（某些结局仅由1项研究报告），我们将证据质量评为高级、中级和低级。
这4项试验均显示监测组的早期生存获益（根据手术修复后30内的死亡率），但没有证据表明长期生存存在着差异。1项研究比较了早期开放修复与监测，调整后的HR为0.88（95%CI [0.75, 1.02]，平均随访10年；HR=1.21, 95%CI [0.95, 1.54]，平均随访4.9年）。比较早期开放修复与监测（最长随访7至8年）的2项试验的受试者水平数据合并分析显示，没有证据表明两者生存率存在差异（倾向评分调整HR=0.99,95%CI [0.83, 1.18]；2226名受试者；高级别质量证据）。这结果在动脉瘤直径（P=0.39）、受试者年龄（P=0.61）或女性（HR=0.84,95% CI [0.62,1.11]）之间没有变化。2项研究将EVAR与定期监测进行了比较，没有证据表明早期EVAR在12个月时的生存获益（RR=1.92, 95% CI [0.73,5.06]；846名受试者；低质量证据）。
2项试验报告了医疗费用。开放修复手术组在随机化分组后的18个月，每名受试者在英国平均医疗服务费用高于监测组（修复组为4978英镑，监测组为3914英镑；平均差MD=1064英镑，95%CI [796, 1332]；1090名受试者；中级别质量证据）。12年后也有类似的差异。EVAR组的受试者在随机分组化后6个月的美国平均住院费用高于监测组（修复组33,471美元，监测组5520美元；MD=27,951美元，95%CI [25,156, 30,746]；614名受试者；低级别质量证据）。没有证据表明各组之间在4年后的总医疗费用存在差异（修复组为48,669美元，监测组为46,112美元；MD=2557美元，95%CI [8043, 13,156]；614名受试者；低级别质量证据）。
所有研究均报告了生活质量，但使用了不同的评估测量方法且得出的结果相互矛盾。
所有的4项研究均报告了动脉瘤破裂。在比较EVAR与监测（长达3年）的试验中报告的破裂很少。在开放手术组与监测组比较至少在6年内有破裂的情况，监测组的破裂事件更多，但大多数的破裂发生在超过手术修复阈值的动脉瘤中。
译者：苏值宽（马来西亚国立大学牙医学院），审校：赫兰晔（中国中医科学院西苑医院），2022年4月29日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com