本系统综述的问题
多种肾脏疾病都会导致肾衰竭，受影响的患者最终都需要进行透析治疗。推荐低蛋白饮食以减缓肾脏病发展至肾衰竭的进程。然而，我们仍然不知道低蛋白饮食是否可以减缓肾脏疾病的进展，并延迟透析的开始时机。
我们做了什么？
我们在2020年9月7日检索了Cochrane肾脏和移植专科注册库（Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register）的随机对照试验（randomised controlled trials，RCT），试验需纳入尚未需要透析的非糖尿病的慢性肾脏病成人患者，并比较不同的蛋白质摄入量（的结局差异），包括极低的 （0.3至0.4 g / kg / d）、低的（0.5至0.6 g / kg / d）或正常的蛋白质摄入量（≥0.8g / kg / d），并持续12个月或更长时间。
我们发现了什么？
我们评价了来自17项研究（21组数据）的证据，共2996名受试者存在肾功能降低。我们发现，与低的或正常的蛋白质摄入量相比，极低蛋白质饮食可能会减少晚期肾衰竭患者进展为透析的数量。当低蛋白质饮食与正常蛋白质饮食进行比较时，严重肾衰竭患者中，较轻的患者进展为透析的数量几乎没有差异。低蛋白饮食的副作用（如体重减轻）并不常见，但许多研究没有报道副作用。
结论
在晚期肾衰竭患者中，极低的蛋白质摄入可能会减缓肾功能衰竭的进展。然而，由于保持这种饮食的困难性，我们需要更多关于低蛋白饮食的副作用，以及这种饮食是否会降低生活质量的信息。
本系统综述发现，极低蛋白质饮食可能会减少进展为CKD 4期或5期（进展为ESKD）的人数。相比之下，低蛋白饮食可能对进展为ESKD的人数几乎没有影响。低蛋白质或极低蛋白质饮食可能不影响死亡情况。然而，关于体重差异和蛋白质能量消耗等副作用的数据有限。没有关于生活质量是否受到难以坚持蛋白质限制的影响的数据。在推荐这中饮食方法广泛使用前，需进行衡量限制膳食蛋白的不良反应、和对生活质量的影响的研究。
慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的定义是肾脏功能降低3个月或更长时间，对健康和生存有不利影响。几十年来，已经为CKD受试者提出了低蛋白饮食，目的是减缓终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）的进展，并延迟肾脏替代治疗的开始。然而，限制膳食蛋白对预防CKD进展的相对益处和危害尚未明确。这是一篇对首次发表于2000年，更新于2006年、2009年和2018年的Cochrane综述的再次更新。
本系统综述的目的是确定在非糖尿病成人中，低蛋白饮食在保护CKD向ESKD进展、和延迟需要开始透析治疗的时机方面的功效。
我们通过与文献检索信息专员沟通，使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库（Cochrane Kidney and Transport Register of Studies）截至2020年9月7日的研究。研究还检索了CENTRAL，MEDLINE和EMBASE，会议文集，国际临床试验注册库（International Clinical Trials Register，ICTRP）和ClinicalTrials.gov网站。
我们纳入随机对照试验（RCTs）或准RCTs，内容是非糖尿病慢性肾病（3至5期）未接受透析的成年人随机接受极低蛋白质摄入量（0.3至0.4 g / kg / d）与正常蛋白质摄入量（≥0.8g / kg / d）相比，或低蛋白质摄入量（0.5至0.6 g / kg / d）与正常蛋白质摄入量摄入相比，试验持续12个月或更长时间。
2位作者独立地筛选研究并提取数据。计算二分类结局（全因死亡，需求透析，不良反应）的风险比（risk ratios, RR）和95％置信区间（confidence intervals, CI），并使用随机效应模型估计汇总统计值。在衡量连续性变量（肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），体重）的时候，分析这些数据的平均差异（mean difference, MD）或标准化平均差异（standardised mean difference, SMD）（使用不同的量表时）。证据质量使用GRADE方法来评估。
我们确定了17项研究，共分析2996名受试者（研究样本范围是19人至840人）。根据干预措施对4个较大的多中心研究进行细分，所以本综述共包括21个单独的数据集。受试者随访的平均持续时间为12至50个月。
11项研究的随机序列生成和9项研究的分配隐藏被认为低偏倚风险。由于所有研究均为开放标签研究，所以都具有高实施偏倚风险。我们分别评估了GFR和ESKD的结局测量偏倚。由于GFR是实验室结果，所有均为低偏倚风险。对ESKD而言，因为9项研究的需要透析的开始时机由独立于研究的调查人员决定，所以其测量偏倚风险较低。5项研究被评估为高失访偏倚风险，而11项研究被评估为低失访偏倚风险。因为10项研究没有可纳入meta分析的数据，所以其有高报告偏倚风险。8项研究报告了资金来源于政府机构的，而其余研究没有报告基金情况。
10项研究比较了3a期和3b期（9项研究）或4期（1项研究）的CKD受试者中低蛋白饮食和正常蛋白饮食的情况。受试者死亡的差异可能很小或没有（5项研究，1680名受试者：RR 0.77, 95％CI [0.51, 1.18]；每1000人中死亡的人数减少13人；中等质量证据）。与正常蛋白质饮食相比，低蛋白饮食可能进展到ESKD的受试者数量几乎没有影响（6项研究，1814名受试者：RR 1.05, 95％CI [0.73, 1.53]；每1000人中有7人进展为ESKD；低质量证据）。与正常蛋白质摄入相比，仍不确定低蛋白饮食是否会影响GFR的最终结局或变化（8项研究，1680名受试者：SMD -0.18, 95％CI [-0.75, 0.38]；极低质量证据）。
8项研究比较了极低蛋白质饮食和低蛋白质饮食，2项研究比较了极低蛋白质饮食和正常蛋白质饮食。与低蛋白质摄入量相比，极低蛋白质摄入量可能对死亡的影响很小或没有（6项研究，681名受试者：RR 1.26, 95％CI [0.62, 2.54]；每1000人中有10人以上死亡；中等质量证据）。然而，它可能会减少发展为ESKD的人数（10项研究，1010名受试者：RR 0.65, 95％CI [0.49, 0.85]；每1000人中有165人进展为ESKD；中等质量证据）。与低蛋白质摄入量或正常蛋白质摄入量相比，尚不确定极低蛋白质饮食是否会影响GFR的最终结局或变化（6项研究，456名受试者：SMD 0.12, 95％CI [-0.27, 0.52]；极低质量证据）。
仅有3项研究中报告了最终体重。干预是否会改变最终体重尚不确定（3项研究，89名受试者：MD -0.40千克，95％CI [-6.33, 5.52]；极低质量证据）。12项研究报告没有证据表明蛋白质能量消耗（营养不良），而3项研究报告每组中有少量蛋白质能量消耗的受试者。大多数研究报告，（受试者对）这种饮食的坚持情况是满意的。没有任何研究中正式评估生活质量。
原译者：黄俊鸿（沙登医院）更新译者：姜若文（黑龙江中医药大学）。原审校：刘雪寒，更新审校：李迅（Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心）