哪种治疗方法对大疱性类天疱疮（一种罕见的瘙痒皮肤病，会引起水疱）最有效?
关键信息
一种含有外用类固醇丙酸氯倍他索的乳膏，涂在整个皮肤表面与口服类固醇（强的松）一样有效，不会造成严重的不良或有害影响，并可能减少死亡。
与口服类固醇强的松龙（0.5 mg/kg/天）相比，开始使用强力霉素（200 mg/天）（一种具有抗炎作用的抗生素）治疗可产生令人满意的短期水疱控制疗效，并且在包括死亡在内的长期安全性方面疗效更佳。
什么是大疱性类天疱疮？
大疱性类天疱疮是最常见的自身免疫性水疱疾病。在自身免疫性疾病中，身体的免疫系统将自身组织错认为外来组织，并对其进行攻击。大疱性类天疱疮会导致皮肤出现水疱。大疱性类天疱疮多发于老年人，但也可影响年轻人。
如何治疗大疱性类天疱疮？
直到最近，大疱性类天疱疮的主要治疗方法仍是口服类固醇，其可抑制炎症以及人体自身免疫系统。然而，长期服用口服类固醇会导致严重不良（即有害）反应。
本综述评估了调查大疱性类天疱疮其他治疗选择有效性的研究；例如，涂敷于皮肤的类固醇乳膏和抗炎抗生素药物，强力霉素。
我们想研究什么？
我们想找出哪种治疗方法在水疱愈合（疗效）和减少不良反应（如死亡）方面对大疱性类天疱疮最为有效。
我们做了哪些工作？
我们检索了有关大疱性类天疱疮治疗方法的研究。 我们比较和总结了研究结果，并根据研究方法和规模等因素对我们的证据质量进行了评估。
我们发现了什么？
我们检索到了共涉及1442名大疱性类天疱疮患者的14篇文献。评估的主要治疗方法是口服类固醇、外用类固醇和口服抗炎抗生素强力霉素。测试的其他治疗方法包括口服（即口服）免疫抑制剂（控制免疫系统的药物）和免疫球蛋白（也称为抗体。例如，抗体是免疫系统用来对抗细菌的蛋白质）。
- 全身涂抹外用类固醇乳膏丙酸氯倍他索（每天涂敷40克乳膏，12个月内减少用量）是一种有效且安全的大疱性类天疱疮治疗方法。
- 用较少量的丙酸氯倍他索乳膏治疗（每天10至30克，4个月内减少用量）同样有效且安全。
- 强的松龙是一种口服皮质类固醇，剂量为0.5 mg/kg/天，与较高剂量的口服皮质类固醇相比，可能足以控制大多数人的疾病，并减少不良反应。
- 与口服强的松龙（0.5 mg/kg/天）相比，使用强力霉素（200 mg/天）开始治疗可产生令人满意的水疱控制疗效，并且更为安全。
- 一项涉及20名受试者的研究表明，烟酰胺（维生素B 3 的一种形式）和四环素（一种用于治疗多种感染的抗生素）可能是强的松的有效替代品，并可能减少与治疗相关的死亡。
- 在口服皮质类固醇中加入咪唑硫嘌呤（一种抑制免疫系统的药物）并不能改善疾病控制；它可能导致对口服皮质类固醇的需求减少。
- 需要进一步研究来充分了解口服类固醇替代品（如氨苯砜或免疫球蛋白）的疗效，以及同时服用口服类固醇及其他药物的疗效。
证据的局限性是什么？
除了外用氯倍他索乳膏和强力霉素的研究外，研究纳入的受试者相对较少。这些研究的方法学质量受到进一步限制，因为将受试者分配到不同治疗组的方法不明确；缺乏盲法（受试者和研究人员知道哪些患者接受了哪些治疗，这不是公平评估的良好条件）；并且从治疗分析中排除了研究中脱落的患者。
我们对强力霉素初始治疗的疗效有信心，对外用氯倍他索乳膏治疗大疱性类天疱疮的疗效有适度的信心。
证据的时效性如何？
证据检索截至2021年11月11日。
用于全身的丙酸氯倍他索乳膏可能与口服强的松治疗大疱性类天疱疮的疗效相似，并且死亡率可能更低。用于全身的低剂量丙酸氯倍他索乳膏可能与标准剂量的丙酸氯倍他索乳膏疗效相似，并且死亡率相似。强力霉素治疗大疱性类天疱疮的疗效较差，但死亡率低于强的松龙。其他治疗方法需要进一步研究。
大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）是最常见的自身免疫性水疱疾病。口服类固醇是标准的治疗方法。我们对2002年首次发表的综述进行了更新，因为在这之后已经尝试了几种新的治疗方法。
评估大疱性类天疱疮治疗方法的效果。
我们将以下数据库的检索更新至2021年11月：Cochrane皮肤病组专业注册库（Cochrane Skin Specialized Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、联机医学文献分析和检索系统（Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, MEDLINE）和医学文摘资料库（Excerpta Medica Database, EMBASE）。截至2022年1月，我们检索了5个试验数据库，并核对了纳入研究的参考文献列表，以进一步参考相关的随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCTs）。
治疗免疫荧光确认的大疱性类天疱疮的随机对照临床试验。
至少有两名综述作者独立工作，根据综述纳入标准对研究进行评估，并从所纳入的研究里提取资料。我们使用GRADE评级方法，评估了在每次比较中每个结局的证据质量。我们的主要结局是皮肤损伤的愈合和死亡率。
我们确定了14项随机对照临床试验（1442名受试者）。评估的主要治疗方式为口服类固醇、外用类固醇和口服抗炎抗生素强力霉素。大多数研究报告了死亡率，但没有很好地报告不良事件和生活质量。我们决定研究主要结局“疾病控制”和“死亡率”。
几乎所有的研究都研究了不同的比较项；两项研究采用安慰剂对照。因此，除硫唑嘌呤外，每个比较的结果都是基于对每个比较项的单一研究。大多数研究只涉及少数受试者。由于数据缺失、分析不当或信息不足，我们将所有关键结局的偏倚风险评估为存在“一些影响”或高风险。
丙酸氯倍他索乳膏与口服强的松比较
与口服强的松相比，全身涂抹丙酸氯倍他索乳膏可能在第21天促进皮肤愈合（风险比（risk ratio, RR=1.08，95%置信区间（confidence interval, CI） 1.03至1.13；1项研究，341名受试者；中等质量证据）。21天后，使用氯倍他索的受试者皮肤愈合率为99.8%，使用强的松的受试者皮肤愈合率为92.4%。与口服强的松相比，全身涂抹丙酸氯倍他索乳膏可能降低1年内死亡率（RR=0.73，95% CI 0.53至1.01；1项研究，341名受试者；低质量证据）。氯倍他索组26.5%（45/170）的受试者死亡，口服强的松组36.3%（62/171）的受试者死亡。这项研究没有测量生活质量。与口服强的松相比，丙酸氯倍他索乳膏可能在第21天降低严重并发症的风险（RR=0.65，95% CI 0.50至0.86；1项研究，341名受试者；低质量证据）。
温和丙酸氯倍他索乳膏治疗（10-30g/天）比较标准丙酸氯倍他索乳膏治疗（40g/天）
与标准治疗方法相比，全身外用丙酸氯倍他索的温和疗法可能不会改变第21天的皮肤愈合状况（RR=1.00，95% CI 0.97至1.03；1项研究，312名受试者；中等质量证据）。两组均显示，在第21天，98%的受试者的损伤完全愈合。与标准治疗方法相比，全身外用丙酸氯倍他索的温和疗法可能不会改变一年内死亡率（RR=1.00，95% CI 0.75至1.32；1项研究，312名受试者；低质量证据），这发生在118/312（37.9%）名受试者中。这项研究没有测量生活质量。与标准治疗方法相比，全身外用丙酸氯倍他索的温和疗法在一年内可能不会改变不良事件（RR=0.94，95% CI 0.78至1.14；1项研究，309名受试者；低质量证据）。
强力霉素与强的松龙比较
与强的松龙（0.5 mg/kg/天）相比，强力霉素（200 mg/天）在6周中产生的皮肤愈合效果较弱（RR=0.81，95% CI 0.72至0.92；1项研究，213名受试者；高质量证据）。据报告，73.8%接受强力霉素治疗的受试者和91.1%接受强的松龙治疗的受试者的皮肤完全愈合。与强的松龙相比，强力霉素可能降低一年内的死亡率（RR=0.25，95% CI 0.07至0.89；为获得额外有益结局所需的治疗人数（number needed to treat for an additional beneficial, NNTB）=14；1项研究，234名受试者；中等质量证据）。强力霉素组的受试者死亡率为2.3%（3/132），强的松龙组的受试者死亡率为9.1%（11/121）。与强的松龙相比，强力霉素改善了1年内生活质量（平均差值低于1.8点，这对皮肤生活质量指数更为有利，95% CI 低于1.02至2.58；1项研究，234名受试者；高质量证据）。与强的松龙相比，强力霉素可能在一年内减少严重或危及生命的治疗相关不良事件（RR 0.59，95% CI 0.35至0.99；1项研究，234名受试者；中等质量证据）。
强的松合硫唑嘌呤与强的松比较
目前尚不确定与单独使用强的松相比，使用硫唑嘌呤合强的松是否会影响皮肤愈合或死亡率，因为只有来自两项试验（98名受试者）的极低质量证据。这些研究并没有衡量生活质量。据报告，分配到硫唑嘌呤加强的松组20/48（42%）的受试者与分配到强的松组15/44（34%）的受试者出现了不良事件。
烟酰胺合四环素与强的松比较
目前尚不确定与强的松相比，烟酰胺合四环素是否会影响皮肤愈合或死亡率，因为只有一项试验（18名受试者）的极低质量证据。这项研究没有测量生活质量。烟酰胺组报告的不良事件较少。
甲基强的松龙合硫唑嘌呤与甲基强的松龙合氨苯砜比较
目前尚不确定与氨苯砜合甲基强的松龙相比，硫唑嘌呤合甲基强的松龙是否会影响皮肤愈合或死亡率，因为只有一项试验（54名受试者）的极低质量证据。这项研究没有测量生活质量。硫唑嘌呤组共报告18例不良事件，氨苯砜组报告13例不良事件。
译者：李章华（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向）。审校：李红英（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向）。2024年2月29日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com