系统综述问题
我们评价了康复方案对腰椎间盘手术患者疼痛、康复、功能和恢复工作的影响。
背景
椎间盘的“滑脱”或“突出”被认为是引起腰背部神经压迫所致下肢疼痛的最常见的原因。许多患者接受药物或物理治疗等非手术疗法。症状长期存在的患者就有可能进行手术治疗。 78%~95%的患者术后症状得以改善，但仍有部分患者的症状继续存在。 大约有3%~12%的患者术后会复发，这些患者中大多数会再次进行手术治疗。
康复治疗 是术后常见的干预手段，如运动疗法（由物理治疗师实施）和回归正常活动（如回归工作）的建议。
研究特征
此次系统综述的更新旨在评估首次接受腰椎间盘手术患者术后的各种康复方案。 我们纳入22项随机对照试验，涉及2503名受试者，性别不限，年龄为18~65岁。证据收集至2013年5月。最常见的康复治疗开始时间是术后4至6周，但我们纳入的试验的治疗开始时间涵盖了术后2小时至12个月。我们已经注意到各证据干预方案（治疗[即运动项目]的持续周期和强度）的差异较大。干预的持续时间从2周至1年不等，大部分方案干预持续6至12周。本研究报告受试者平均疼痛严重程度（平均为56分，0至100的疼痛评分，100分为最严重的疼痛）。大部分研究对比（1）运动 vs 无治疗干预，（2）高强度运动 vs 低强度运动，（3）（专业人员）监督下运动方案 vs 家庭运动。大多数干预开始于术后4至6周。此系统综述的对比类型为上述三类。
主要结果
相比于没有接受治疗的患者，术后4至6周进行运动干预的患者的短期疼痛和残疾得到轻微的改善。相比于低强度运动的患者，高强度运动的患者的短期疼痛和残疾也得到轻微的改善。但相对比家庭运动，监护下训练的患者在疼痛和残疾方面很少或没有改善。因为缺乏高质量的证据，我们无法得到确切的结论。
没有研究指出再次手术的概率会增加。
证据并没有显示是否所有的患者都应该接受术后的康复治疗，或只有术后4~6周仍有症状的患者应该接受康复。
证据质量
有一半的试验存在方法学局限性，我们建议对结果的解读应当慎重。大部分治疗措施只在一个试验中被评估。因此，大部分的干预方案只能基于低和极低质量的证据得出不确切的结论。
我们已经注意到纳入此综述的各证据内容（康复方案的持续周期和强度）差异较大，但没有一个证据的质量是高或中等的。开始于术后4至6周的运动方案对比无治疗干预可能更快地改善了疼痛和残疾（小至中等的样本量），高强度运动方案对比低强度运动可能稍快改善了疼痛和残疾，但证据的整体质量是低或极低的。监督下运动和家庭运动在疼痛、残疾或整体疗效方面没有显著的差异。没有研究指出再次手术的概率会增加。我们非常需要高质量的随机对照试验。
一些康复方案对于腰椎间盘手术患者是有效的。
目的：确定腰椎间盘术后主动的康复是否比不治疗更有效，以及哪种类型的主动康复更有效。此次综述是对首次发表于2002年Cochrane的综述的二次更新。
首先，我们根据治疗开始的时间对治疗方案进行分组：
1.术后即进行康复干预。
2.术后4至6周进行康复干预。
3.术后12周以后进行康复干预。
对每一种分类都做了如下比较：
A.主动康复对比无治疗干预、安慰剂对照或等待名单对照。
B.一种有效的康复方案对比另一种有效的康复方案。
C.康复方案联合其它干预措施对比只进行主动康复方案。
我们检索了CENTRAL（2013年4期），以及MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PEDro和PsycINFO（至2013年5月）。
我们只纳入随机对照试验。
两名综述作者独立进行研究的筛选，并评估偏倚风险。用Meta分析合并同质性研究。用GRADE法确定证据的整体质量。
此次更新，我们纳入了8项新的研究，因此共有22项试验2503名受试者被纳入，其中10项研究偏倚风险低。大部分治疗措施只在一个研究中被评估。性别不限，整体平均年龄为41.4岁。所有受试者接受标准的椎间盘切除术、显微椎间盘切除术，或在一项研究中进行标准的椎板切除术和（显微）椎间盘切除术。康复干预的平均时长是12周，其中8项研究持续了6至8周，另有8项研究持续了12至13周。研究在初级和二级治疗机构中进行，且分别于术后（4项RCTs）、4至6周（16项RCTs）或1年（2项RCTs）开始干预。证据的整体质量是低到极低。术后即进行康复干预并没有比对照干预（包含运动训练）更有效。低到极低质量的证据表明开始于术后4至6周的特定的康复方案（多学科治疗、渐进式行为训练、加强和拉伸）和对照方案（包含某些形式的运动训练）没有差异。低质量的证据表明术后4至6周开始的物理治疗比无治疗干预或只进行教育能更好地恢复功能状态，且由医学顾问调解制定的多学科康复方案能使患者更快地回归工作。只有三种类型的对比纳入统计合并分析：运动方案对比无治疗干预，高强度对比低强度运动方案，（专业人员）监督下运动方案对比家庭运动方案，且均开始于术后4至6周。极低质量证据（5项RCTs，n=272）显示运动方案比无治疗干预在短期疼痛方面更有效（SMD=-0.90，95%CI=-1.55 - -0.24），低质量证据（4项RCTs，n=252）表明运动方案在短期功能状态方面更有效（SMD=-0.67，95%CI=-1.22 - 0.12），但在长期功能状态方面没有差异（3项RCTs，n=226；SMD=-0.22，95%CI=-0.49 - 0.04）。没有研究指出运动方案会增加再次手术的风险。极低质量的证据（2项RCTs，n=103）显示高强度运动方案比低强度运动方案在短期疼痛方面更有效（WMD=-10.67，95%CI=-17.04 - -4.30），低质量证据（2项RCTs，n=103）显示高强度运动方案在短期功能状态方面也更有效（SMD=-0.77，95%CI=-1.17 - -0.36）。极低质量的证据（4项RCTs，n=154）表明监督下运动和家庭运动方案之间在短期疼痛（SMD=-0.76，95%CI=-2.04 - 0.53）和功能状态（4项RCTs，n=154；SMD=-0.36，95%CI=-0.88 - 0.15）方面均没有显著的差异。
译者：杜深星（温州医科大学附属东阳医院），审校：李静、李迅。北京中医药大学循证医学 2017年12月28日