研究问题是什么？
肾病综合征是指肾脏无法将蛋白质保留在血液中而使其漏入尿液的一种状况。 局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是由肾活检所定义的一种肾病综合征的罕见病理，但在所确诊的病例中约有一半病人会发展为肾衰竭。FSGS可以分为三类：原发性（被认为是血液循环中的某种因素造成肾损伤）、遗传性（由于一个或多个基因的突变）和继发性（继发于其他原因所致，例如感染）。治疗的目的是完全或部分缓解尿蛋白，以延缓肾衰竭的发生。
我们做了哪些工作？
我们着眼于所有比较了泼尼松或其他免疫抑制剂(如环孢霉素和霉酚酸酯)和其他使用或不使用类固醇治疗的随机对照试验。
我们发现了什么?
我们发现了15项研究，共纳入553名受试者。其中5项研究将环孢素与其他不同的治疗相比较。联合4项研究(231名受试者)分析表明，相对于其他治疗方法，环孢素对肾病综合征的完全缓解更有效。然而，这些研究规模太小以及随访时间不够长，故无法确定环孢素是否可以降低肾衰竭的发生风险。 有9项小型研究比较了抑制人体免疫系统的不同药物。这些治疗方法均无法降低尿蛋白水平。
结论
由于纳入研究的样本量太少，没有足够的证据表明环孢素可能会降低FSGS患者的尿蛋白水平。我们需要新的药物来治疗伴有肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化症，以预防肾衰竭。
尽管KDIGO指南建议将糖皮质激素作为成人FSGS的一线治疗方法，但尚未发现评估糖皮质激素的随机对照试验。这些研究纳入了有激素抵抗性FSGS的受试者。与其他治疗相比，使用环孢素治疗至少6个月更有可能实现蛋白尿的完全缓解，但由于研究较少且受试者人数较少，存在相当大的不精确性。在对现有或新干预措施的未来研究中，研究人员必须明确定义研究中所纳入的人群，以为原发性、遗传性或继发性FSGS患者提供适当的建议。
局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）可分为原发性、遗传性或继发性。原发性疾病将导致肾病综合征，而遗传和继发性疾病可能与无症状蛋白尿或肾病综合征相关联。总体而言，只有约20%的FSGS患者在接受治疗后肾病综合征得到部分或完全缓解。约有一半的FSGS病例会发展为肾功能衰竭。本综述是对首次发表于2008年综述的更新。
评估免疫抑制和非免疫抑制治疗方案对FSGS成人患者的利弊。
我们联系了文献检索信息专员，使用与本综述相关的术语检索了截至2021年6月21日的Cochrane肾脏和移植研究注册库（Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies）。通过检索Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、美国国立医学图书馆（MEDLINE）、医学文摘资料库（EMBASE）、会议记录、国际临床试验注册库（International Clinical Trials Register, ICTRP）检索门户以及临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）。
纳入了对成人FSGS患者进行任何干预的随机对照试验 (randomised controlled trial, RCT) 和准RCT。并评估比较了不同类型、给药途径、使用频率和持续时间的免疫抑制剂和非免疫抑制剂的的研究。
至少两位作者独立评估了研究质量并提取数据资料。采用随机效应模型进行统计分析，二分类结局以风险比（risk ratio, RR）及95%置信区间（confidence intervals, CI）表示，连续性数据以平均差异（mean difference, MD）及95%CI表示。采用GRADE方法对证据质量进行评估。
共纳入15项研究（包括560名受试者）。没有发现进行皮质类固醇与安慰剂或支持性治疗比较的研究。研究评估了患有类固醇抗性FSGS的受试者。5项研究（240名受试者）将环孢素联合或不联合泼尼松与不同的比较剂（非特异性治疗、泼尼松、甲基泼尼松龙，霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)、地塞米松）进行了比较。3项小型研究将单克隆抗体（阿达木单抗、非苏木单抗）与其他药物或安慰剂进行了比较。6项单一的小型研究比较了利妥昔单抗与他克莫司、环孢素联合缬沙坦与单独环孢素、MMF与泼尼松、苯丁酸氮芥联合甲强龙联合泼尼松与无特异性治疗、不同地塞米松和CCX140-B（趋化因子受体CCR2的拮抗剂）联合方案与安慰剂。最后一项研究（109名受试者）比较了斯帕森坦（一种内皮素A型受体和血管紧张素II1型受体的双重抑制剂）与厄贝沙坦。 在偏倚风险评估中，分别有7项和5项研究在序列生成和分组编盲中存在低偏倚风险。有4项研究存在低实施偏倚风险，14项研究存在低检测偏倚风险。分别有13项、6项和5项研究在流失偏倚、报告偏倚和其他偏倚中存在低风险。
在5项评估环孢素的研究中，有4项可纳入我们的Meta分析（231名受试者）。与不同的比较剂相比，环孢素联合或不联合泼尼松可能会增加病情完全缓解（RR 2.31，95% CI：1.13-4.73；I²=1%；低确定性证据）和病情完全或部分缓解（RR 1.64，95% CI：1.10-2.44；I²=19%）的可能性，但在部分缓解上无统计学意义（RR 1.36，95% CI 0.78-2.39，I²=22%）。在个别研究中，与泼尼松相比，环孢素联合泼尼松可能会增加病情部分缓解（49名受试者：RR 7.96，95% CI：1.09-58.15）和病情完全或部分缓解（49名受试者：RR 8.85, 95% CI：1.22-63.92）但在完全缓解上无统计学意义。在其他比较中，与不治疗、甲强龙、MMF或地塞米松相比，治疗组在病情完全缓解、部分缓解、完全或部分缓解上没有显著作用。个体研究数据和联合研究数据表明，环孢素对慢性肾病或肾功能衰竭的预后影响甚微。在单独或联合分析中，环孢素与这些比较剂相比是否对高血压或感染的结果有任何影响尚不明确。
与泼尼松相比，MMF对病情完全缓解（33名受试者：RR 1.05，95% CI：0.58-1.88；低确定性证据）以及部分缓解、完全或部分缓解、肾小球滤过率或感染的可能性几乎没有影响。由于证据的确定性非常低，目前还不确定其他干预措施是否会对此结果产生影响。在降低尿蛋白上，尚不清楚斯帕森坦是否比厄贝沙坦更为有效。
译者：曾梦遥（东部战区总医院），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2022年5月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com