关键信息
- 与不运动相比，没有证据表明基于运动的心脏康复会改变心衰患者的全因死亡率。基于运动的心脏康复可能会降低心衰患者因任何原因入院和心衰相关入院的风险，并可能显著改善“明尼苏达心力衰竭患者生活质量”问卷评估的健康相关生活质量。
- 重要的是，本次更新的系统评价提供了额外的证据支持使用替代的基于运动的心脏康复的干预模式，包括基于家庭和数字支持的干预项目。
未来的研究应该招募在现有研究中代表性较低的群体，例如老年心衰患者、女性心衰患者，以及射血分数保留型心衰患者。
什么是心衰？
心衰是指心脏无法正常地将血液泵送到全身各处的情况。心衰患者会感觉到疲劳和呼吸短促。心衰会导致患者的日常活动变得困难，并会影响患者生活质量。心衰患者的住院风险和死亡风险较高。
什么是心脏康复？
心脏康复旨在帮助人们从心脏疾病（包括心衰）中恢复。心脏康复项目包括运动训练，还可能包括生活方式和危险因素管理相关的教育，以及咨询和心理支持。
我们想要发现什么？
我们想知道与不运动相比，基于运动的康复是否能够更好地改善心衰患者的健康结局：
- 死亡事件
- 再入院事件
- 健康相关的生活质量
我们做了什么？
我们检索了评估基于运动的心脏康复对心衰患者干预效果的研究。我们比较和总结了相关研究的结果，并根据研究方法和规模等因素对证据的质量进行了评级。
我们发现了什么？
我们检索到了60项研究，包含8728名心衰患者。这些研究来自不同国家。大约40%的受试者来自两项大型研究。所有纳入研究均持续六个月或以上。
参与基于运动的心脏康复：
• 可能降低心衰患者在研究开始后12个月内因任何原因或心衰入院的风险；
• 可能对于死亡风险影响很小或者没有影响；
• 可能改善“明尼苏达心力衰竭患者生活质量”问卷评估的健康相关生活质量。
基于运动的心脏康复的效果在以下方面似乎是一致的：
• 无论是在医院或医疗中心提供，还是在家中进行；
• 无论运动干预剂量如何，或干预是否还包括教育或咨询等其他成分；
• 无论训练类型如何（仅有氧训练或有氧加阻力训练）。
证据局限性是什么？
我们对证据的可信度是有限的，因为并非所有研究都使用可靠的研究方法。需要进一步研究来评估基于运动的心脏康复的替代模式相对于传统的基于中心的项目的效果，特别是基于家庭和数字支持的干预。未来的研究需要考虑试验人群的普遍性（女性心衰患者、老年心衰患者和射血分数保留型心衰患者在试验人群中的代表性仍然不足），应用干预措施来增强运动训练和结局的长期维持，以及成本。
证据的时效性如何？
本系统评价是2018年版本的更新。该证据是截至2021年12月的最新数据。
本次更新的Cochrane系统评价提供了新的随机试验的证据（16项试验）来支持先前版本（2018年）的结论。与无运动的对照组相比，虽然没有证据表明心衰患者的全因死亡率存在差异，但ExCR可能会降低患者的全因住院风险和心衰相关住院的风险，并可能改善HRQoL这一结局指标。重要的是，本次更新的系统评价提供了额外的证据支持使用替代的ExCR干预模式，包括基于家庭和数字支持的干预项目。未来的ExCR试验需要重点招募代表性较低的心衰患者群体，包括老年心衰患者、女性心衰患者和射血分数保留型心衰患者。
成人心衰患者承受着巨大的疾病负担，包括运动耐力低、健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)差、死亡和住院风险增高，以及医疗费用高。先前（2018年）的Cochrane系统评价报告发现，与无运动的对照组相比，基于运动的心脏康复（exercise-based cardiac rehabilitation, ExCR）能够改善心衰患者的HRQoL和住院率，降低长期随访中的死亡率。对于不同患者和干预项目特征，这些效果似乎是一致的。先前Cochrane系统评价的作者指出下述几点局限性：（1）大多数试验是在射血分数降低型（<45%）心衰（HF with reduced ejection fraction, HFrEF）患者中进行的，但在女性、老年人和射血分数保留型（≥ 45%）心衰（HF with preserved ejection fraction, HFpEF）患者方面代表性不足；（２）大多数试验是在医院/医疗中心进行的。
为了明确ExCR对心衰患者死亡率、住院率和健康相关生活质量的影响。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO 和 Web of Science，检索时间截至2021年12月13日，无语言限制。我们还检查了纳入研究和相关的系统评价的参考文献，以及两个临床试验注册库。
我们纳入了随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCTs），这些研究对比了ExCR（仅运动或运动作为综合心脏康复的一部分）和无运动的对照组（例如常规护理），在六个月随访期或更长时间的效果。研究人群包括了患有心衰（HFrEF或HFpEF）的成年人（≥ 18岁）。
这项系统评价使用了标准的Cochrane方法学程序。这项系统评价的主要结局指标是全因死亡率、心衰死亡率、全因入院率、心衰相关入院率和HRQoL。次要结局指标是成本和成本效益。我们使用GRADE来评估证据质量。
这项系统评价共纳入60项试验（8728名受试者），中位随访时间为六个月。在此次最新更新中，除了先前纳入的44项研究（5783名受试者）之外，我们还纳入了16项新的研究（2945名受试者）。尽管现有的证据基础主要包括患有HFrEF的患者，这些患者属于纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）II和III级，并参加了中心进行的ExCR项目，但越来越多的试验包括在家庭环境中进行ExCR的HFpEF患者。所有纳入研究的对照组都采用了常规的无运动干预或各种积极对照，如教育、心理干预或药物管理。由于纳入研究的整体质量评级为低质量或不清楚，我们基于GRADE评分系统给大多数结局降低了质量评级。
与对照组相比，没有证据表明ExCR可以降低心衰患者短期（随访时间低于12个月）全因死亡率（风险比（risk ratio, RR）＝0.93，95% 置信区间（confidence interval, CI）[0.71,1.21]，绝对效应5.0% vs 5.8%；34项试验，36组比较，3941名受试者；低质量证据）。只有少数试验报告了受试者是否因心衰死亡的信息。与常规护理相比，ExCR可能会在短期内降低心衰患者的全因住院（RR=0.69，95% CI [0.56, 0.86]；绝对效应15.9% vs 23.8%；23项试验，24组比较，2283名受试者；中等质量证据）和心衰相关的入院的风险（RR=0.82, 95% CI [0.49, 1.35]；绝对效应5.6% vs 6.4%；10项试验；10项比较，911名受试者；中等质量证据）。ExCR可能会降低心衰患者的短期 HRQoL，通过使用明尼苏达心衰量表（Minnesota Living with Heart Failure, MLWHF）测量（分数越低表示HRQoL较好，5 分或以上的差异具有临床意义；均差（mean difference, MD）= -7.39 分，95% CI [-10.30, -4.77]；21项试验，22组比较，2699名受试者；中等质量证据）。当汇集所有问卷或量表测量的HRQoL数据时，我们发现ExCR可能会在短期随访中改善HRQoL，但证据质量为非常不确定（33项试验，37项比较，4769名受试者；标准化均数差（standardised mean difference, SMD）= -0.52, 95% CI [-0.70, -0.34]；极低证据质量）。
不同ExCR的实施模式的效果似乎是一致的：基于中心对比基于家庭，运动剂量，仅运动对比综合方案，单独有氧训练对比有氧结合阻力锻炼的方案。
原译者：苏瑾，更新译者：徐梦琦（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），原审校：靳英辉，更新审校：牟焕玉（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2024年6月28日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com