系统综述问题
这是一项Cochrane综述的更新。我们评估了A型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin type A，BtA）对比安慰剂（一种假药物）治疗头部不自主倾斜或颈肌张力障碍的患者的有效性（降低疾病严重程度、残疾、和减轻疼痛）和安全性。
背景
颈肌张力障碍，也称为痉挛性斜颈，是一种导致不良的、不自主的、通常伴随疼痛的，头部位置异常的疾病。这是一种相对罕见的疾病（每百万人中有57至280人得病），并且会造成严重的残疾，能对个人生活质量产生负面影响。在大多数情况下，病因是未知的，且没有治愈方法。由于颈肌张力障碍通常是长期疾病，需要长期治疗。
肉毒杆菌毒素是一种强效的天然化学物质，可导致动物和人类的严重麻痹（该物质注射部位无法活动） 。它也可以用于治疗许多疾病，尤其是那些具有非自主性肌肉收缩的疾病，例如颈肌张力障碍。肉毒杆菌毒素通过注射达到因收缩而产生大部分症状的肌肉中。肉毒杆菌毒素种类繁多，并非都能用于疾病治疗。BtA通常被认为是颈肌张力障碍的首选治疗方法。
研究特征
我们检索了截至2020年7月的医学文献。我们发现有9项研究比较了BtA与安慰剂，总共涉及1144名受试者，平均疾病损伤程度为中度。大部分研究中的受试者治疗后接受了16至20周的随访。受试者的平均年龄为52.8岁。在参加试验之前，他们颈肌张力障碍的患病时间为平均4.8至12.1年。研究中有64％的受试者是女性。九项试验中的八项由可能与研究结果存在潜在利益的药物厂商资助。
主要结果
结果表明，单次疗程可改善颈肌张力障碍的症状，包括疼痛和受试者自我评价。然而，发生不愉快或不希望发生的事件的风险也同时增加了，特别是吞咽困难、疲倦、和颈无力。只有三项研究调查了BtA对生活质量的影响，表明BtA有一定的益处。
证据质量
总体症状改善、疼痛改善、以及发生不良事件风险的证据质量为中等。存在高质量的关于受试者自我评估的改善，以及受试者不耐受治疗的风险的证据。
受试者必须有使用BTA治疗成功的历史才能被纳入研究。患有某些特定类型的颈肌张力障碍的患者，特别是头部大多向后或向前倾转的类型的患者，不被允许参与研究，因为众所周知肉毒杆菌毒素对他们的治疗效果不佳。因此，本综述的结论可能并不适用于所有患有颈肌张力障碍的人群。
对于此疾病，我们无法得出有关BtA长期疗效的结论。
有中等质量的证据表明，与安慰剂对比，单疗程BtA治疗可减轻临床颈肌张力障碍特异性损伤和疼痛，并且高等质量证据表明其耐受性良好。有中等质量证据表明，接受BtA治疗的人发生不良事件的风险增加，最显着的是吞咽困难、颈部虚弱和弥漫性虚弱或疲倦。没有来自RCT的数据评估重复BtA注射周期的有效性和安全性。没有来自RCT的证据可以使我们得出关于最佳治疗间隔和剂量、注射方法指南的实用性、对生活质量的影响、或治疗效果持续时间的明确结论。
本研究是对2005年首次发表的Cochrane综述的更新。颈肌张力障碍是局部性肌张力障碍的最常见形式，是一种高度致残的运动障碍，其特征是非自主性的、通常伴随疼痛的头部姿势改变。目前，A型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin type A，BtA）被认为是该病的一线治疗方法。
比较BtA与安慰剂治疗颈肌张力障碍患者的疗效、安全性和耐受性。
我们在2020年7月检索了Cochrane运动障碍试验注册库（Cochrane Movement Disorders' Trials Register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、文章参考文献列表、以及会议文献。所有检索于2020年7月进行，无语言限制。
关于BtA对比安慰剂治疗颈肌张力障碍成人患者的双盲、平行、随机、安慰剂对照试验（placebo-controlled trials, RCT）。
两位综述作者独立评估检索情况、筛选纳入研究、使用纸质文书提取数据、并评估偏倚风险。我们通过讨论或向第三位综述作者咨询的方式解决意见分歧。关于BtA和安慰剂的对比，我们使用随机效应模型进行meta分析来评估合并效应和相应的95％置信区间（95% confidence intervals，95％ CI）。我们根据BtA使用剂量、BtA使用制剂、以及是否使用BtA注射的指南执行了方案计划的亚组分析。主要疗效结局是颈肌张力障碍特异性损伤的改善情况。主要安全结局是发生任何不良事件的受试者的比例。
我们纳入了9项中等偏倚风险的RCT，共涉及1144例患有颈肌张力障碍的受试者。七项研究排除了对BtA治疗效果反馈较差的受试者，因而纳入者为受益于这种疗法的可能性更高的人群。只有一项试验是独立资助的。所有RCT均评价了单次BtA疗程的影响，用药包括150U至500U的保妥适Botox（OnabotulinumtoxinA）、120U至240U的西马Xeomin（incobotulinumtoxinA）、和250U至1000U的丽舒妥（abobotulinumtoxinA）。
据研究者评估，BtA可对受试者的基线临床状态有中等到大的改善作用，即与安慰剂相比，多伦多西部痉挛性斜颈评分量表（Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS总评分）在注射4周后平均降低8.09分(95％CI [6.22, 9.96]，I²=0％）。相应的，平均比基线提高了18.4％。与安慰剂相比，第四周TWSTRS疼痛部分评分的平均差（mean difference，MD）为2.11（95％CI [1.38, 2.83]，I²=0％）。总体而言，受试者者和临床医生均报道了主观临床状况的改善。目前尚不清楚由于不良事件造成的脱落情况是否有所不同（风险比（RR）=2.51，95％CI [0.42，14.94]，I²=0％）。然而，BtA治疗增加了发生不良事件的风险（RR=1.23，95％CI [1.05，1.43]，I²=28％）。颈部无力（14％；RR=3.40，95％CI [1.19，9.71]，I²=15％），吞咽困难（11％；RR=3.19，95％CI [1.79，5.70]，I²=0％），弥漫性无力或疲倦（8％；RR=1.80，95％CI [1.10，2.95]，I²=0％）是最常见的与治疗相关的不良事件。BtA治疗可降低脱落率。除主观评价和耐受性外，上述所有结局的证据均为中等质量。主观评价和耐受性证据的证据为高质量。
我们没有发现证据支持BtA与颈肌张力障碍特异性损伤改善的明确剂量反应关系、BtA制剂之间的差别、或肌电引导注射的疗变化的影响。
由于临床异质性，我们没有汇总与健康相关的生活质量的资料、临床效果的持续时间、或对继发性无应答的改善。
译者：余泽宇（北京中医药大学循证医学中心），审校：郑偌祥，张巍瀚（北京中医药大学循证医学中心）。2021年6月10日。