良性妇科疾病子宫切除术的手术方法

文献综述问题

我们评估了良性妇科疾病妇女子宫切除术的最有效和最安全的手术。

研究背景

治疗良性妇科疾病(绝大多数是子宫异常出血、脱垂或子宫肌瘤)的子宫切除术是最常见的妇科手术之一(30%的妇女为60岁;在美国每年进行59万例手术)。它可以通过几种方法来实现。经腹部子宫切除术是通过下腹的切口切除子宫。经阴道子宫切除术并不是在腹部切口,而是通过阴道摘除子宫。腹腔镜子宫切除术是通过腹部小切口进行手术的“锁眼手术”。子宫可以从阴道摘除,也可以在进行分碎术(将其切开)后通过其中一个小切口将其摘除。腹腔镜子宫切除术类型多样,取决于与阴道手术相比,腹腔镜手术的程度。近来,腹腔镜子宫切除术已可由机器人完成。在机器人手术中,手术由机器人完成,而(人类)外科医生则坐在手术室角落的椅子上操纵机器人。甚至在最近,腹腔镜器械已可以通过阴道切口进行子宫切除术(阴道自然孔口子宫切除术或V-NOTES)。重要的是要充分了解每一种方法相对的益处与危害,以便为每一位因良性疾病需要进行子宫切除术的妇女做出最明智的选择。

研究特征

我们分析了63项随机对照临床试验(randomised controlled trials, RCTs)。随机对照临床试验是一种研究,被研究的人被随机分配一种或另一种不同的待研究的治疗方法。这种类型的研究通常是评估治疗是否真正有效的最好方法,即能够真正帮助病人。有一系统综述系统地总结了关于某一主题的可用RCT。

共有6811名女性参与了这些研究。这些研究比较了阴道子宫切除术与腹部子宫切除术(12项试验,1046名女性)、腹腔镜子宫切除术与腹部子宫切除术(28项试验,3431名女性)、腹腔镜子宫切除术与阴道子宫切除术(22项试验,2135名女性)、腹腔镜子宫切除术与机器人辅助子宫切除术(3项试验,296名女性)、腹腔镜子宫切除术与经阴道自然孔口经腔内窥镜手术(2项试验,96名女性)。也纳入了一些研究,这些研究对不同类型的腹腔镜子宫切除术进行了比较,纳入了单孔子宫切除术与多孔子宫切除术(7项试验,613名妇女),全腹腔镜子宫切除术与腹腔镜辅助阴道子宫切除术(3项试验,233名妇女)。主要结局为恢复正常活动、满意度、生活质量和手术并发症。

主要结果

我们发现阴道子宫切除术可能比腹部子宫切除术能够更快地恢复正常活动。如果假设腹部子宫切除术后恢复正常活动需要42天,那么阴道子宫切除术后恢复正常活动需要24-38天。我们不确定两组之间在其他主要结局上是否存在差异。然而,非数值数据表明,阴道子宫切除术术后的生活质量可能比腹部子宫切除术术后的生活质量更好。

腹腔镜子宫切除术也可能比腹部子宫切除术能够更快地恢复正常活动。根据我们的研究结果,如果假设腹部子宫切除术术后恢复正常活动的时间为37天,那么腹腔镜子宫切除术术后恢复正常活动的时间为22至25天。然而,腹腔镜子宫切除术损害输尿管(将尿液从肾脏输送到膀胱的管道)的风险可能会更大。如果假设腹部子宫切除术输尿管损伤率为0%,则腹腔镜子宫切除术输尿管损伤率在0%至2%之间。我们不确定腹腔镜子宫切除术和阴道子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和机器人辅助子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和自然子宫孔口手术在我们的主要结局上是否存在差异。许多研究没有纳入患者满意度或生活质量的信息。

我们的结论是,应尽可能进行阴道子宫切除术。在阴道子宫切除术不可能施行的情况下,腹腔镜方法比腹部子宫切除术有优势,但输尿管损伤的风险更大。这些优缺点应纳入医患双方的决策过程。

证据截至2022年12月。

证据可信度

我们大多数比较的证据为低或中等质量。主要的局限是研究方法报告不充分,且证据基于疾病的少数案例/事件类型。

作者结论: 

在因良性疾病接受子宫切除术的女性中,VH似乎优于AH。如果技术可行,应优先进行VH而不是AH,因为进行VH后可以更快地恢复正常活动、减少伤口/腹壁感染并缩短住院时间。当无法进行VH时,LH比AH具有优势,纳入更快恢复正常活动、缩短住院时间以及降低伤口/腹壁感染、发热或不明感染以及输血的风险。这些优势必须与输尿管损伤风险的增加以及手术时间的延长相平衡。与LH相比,VH恢复正常活动的时间没有差异,但手术时间和住院时间更短。RH和V-NOTES需要进一步评估,因为缺乏证据表明,相较于传统LH,它们对任何患者有益处。总体而言,必须谨慎解释本综述中的证据,因为不良事件发生率较低,导致这些比较的把握度较低。应与患者讨论子宫切除术的手术方法,并根据相对的益处和风险进行决定。在现有的研究中,外科专业知识难以量化且报告不足,这可能会以本综述无法解释的方式影响结局。总之,当VH不可行时,LH比AH具有更多优势,但代价是更多的输尿管损伤。RH和V-NOTES的证据有限。

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研究背景: 

目前,治疗良性妇科疾病的子宫切除术主要有五种方式:经腹子宫切除术(abdominal hysterectomy, AH)、经阴道子宫切除术(vaginal hysterectomy, VH)、腹腔镜子宫切除术(vaginal hysterectomy, LH)、机器人辅助子宫切除术(vaginal hysterectomy, RH)和经阴道自然孔口子宫切除术(vaginal natural orifice hysterectomy, V-NOTES)。在LH类别中,我们进一步将腹腔镜辅助阴道子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LAVH)与全腹腔镜子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, TLH)和单孔腹腔镜子宫切除术(single-port laparoscopic hysterectomy, SP-LH)区分开来。

研究目的: 

评估对于患有良性妇科疾病的女性,采用不同手术方法进行子宫切除的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了以下数据库(从数据库建立到2022年12月):Cochrane妇科和生育组对照试验专业注册库(Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register of Controlled Trials)、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase、CINAHL和PsycINFO。我们还检索了试验注册库和相关参考文献列表,并与该领域的专家沟通任何额外的试验。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照临床试验(randomised controlled trials, RCTs),在一种子宫切除术和另一种手术方法之间比较了临床结局。

资料收集与分析: 

至少两名综述作者独立筛选试验、评估偏倚风险并进行资料提取。我们的主要结局是恢复正常活动、满意度和生活质量、术中内脏损伤和主要长期并发症(即瘘管、盆腹痛、排尿功能障碍、肠道功能障碍、盆底状况和性功能障碍)。

主要结果: 

我们纳入了63项研究,涉及6811名女性。大多数比较的证据都是低或中等质量的。主要的局限是报告不良和不精确。

阴道子宫切除术(VH)与腹部子宫切除术(AH)的比较(12项RCT,1046名女性)

VH组恢复正常活动的速度可能更快(均差(mean difference, MD)=-10.91天,95%置信区间(confidence interval, CI)-17.95至-3.87;4项RCT,274名女性; I2 =67%;中等质量证据)。这表明,如果假设进行AH后恢复正常活动需要42天,那么进行VH后恢复正常活动则需要24至38天。我们不确定两组之间在其他主要结局上是否存在差异。

腹腔镜子宫切除术(LH)与AH的比较(28项RCT,3431名女性)

LH组恢复正常活动的时间可能更快(MD=-13.01天,95% CI -16.47至-9.56;7项RCT,618名女性;I 2 =68%,低质量证据),但LH组的尿路损伤可能更多(比值比(odds ratio, OR)2.16,95% CI 1.19至3.93;18项RCT,2594名女性;I 2 =0%;中等质量证据)。这表明,如果假设腹部子宫切除术后恢复正常活动需要37天,那么腹腔镜子宫切除术后恢复正常活动则需要22至25天。如果假设腹部子宫切除术输尿管损伤率为0.2%,则腹腔镜子宫切除术输尿管损伤率将在0.2%至2%之间。我们不确定两组之间在其他主要结局上是否存在差异。

LH与VH的比较(22项RCT,2135名女性)

我们不确定两组之间是否有任何我们的主要结局的差异。两组的短期和长期并发症均较少见。

机器人辅助子宫切除术(RH)与LH的比较(三项RCT,296名女性)

没有一项研究报告满意度或生活质量。我们不确定两组之间是否在我们的其他主要结局上存在差异。

单孔腹腔镜子宫切除术(SP-LH)与LH的比较(7项RCT,621名女性)

没有一项研究报告满意率、生活质量或主要的长期并发症。我们不确定两组之间术中内脏损伤发生率是否存在差异。

全腹腔镜子宫切除术(TLH)与腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)的比较(三项RCT,233名女性)

没有一项研究报告满意度或生活质量。我们不确定两组之间是否在术中内脏损伤或主要长期并发症发生率上存在差异。

经阴道自然孔腔内镜手术(V-NOTES)与LH的比较(两项RCT,96名女性)

我们不确定两组之间的膀胱损伤发生率是否存在差异。未报告我们的其他主要结局。

总体而言,纳入的研究中不良事件很少见。

翻译笔记: 

译者:李章华(北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向),审校:尹珩(北京中医药大学20级英语(医学)),2024年5月10日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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