本系统综述解决的问题是什么？
IgA肾病是一种常见的肾脏疾病，常导致肾功能下降，三分之一的患者最终可能出现肾衰竭。IgA肾病的病因尚不清楚，不过大多数患病者都有免疫系统的异常。
本系统综述做了什么？
我们于2019年9月检索了所有评价免疫抑制治疗对IgA型免疫球蛋白肾病变病人疗效的研究试验。我們使用“ GRADE”系統評量關於治療的準確性。
我们发现了什么？
我们纳入了58项研究，共涉及3933名接受免疫抑制治疗的成人和儿童。研究中的病人接受了类固醇或其他形式的治疗，以抑制其免疫系统的功能，且經由隨機分配決定病人接受的治療方式。服用类固醇激素2到4个月似乎可以减轻对肾脏的损害，并可能阻止病情发展为肾衰竭。但不确定类固醇是否会引起诸如严重感染的副作用。一项研究被提前终止，因为接受类固醇疗法的病人感染率高于接受安慰剂疗法的病人。而其他药物，例如环磷酰胺，硫唑嘌呤和霉酚酸酯，并未明确是否可以保护IgA肾病患者的肾脏功能。
结论
类固醇疗法可能可以预防IgA肾病的肾衰竭，但其疗法导致严重感染的风险尚未确定。
在中等质量证据中，皮质激素治疗可能防止成人和儿童IgA肾病和蛋白尿的GFR下降或SCr加倍。免疫抑制剂对死亡、感染和恶性肿瘤的治疗效果的证据数量很少或质量低。由于研究较少，类固醇治疗的不良反应尚不确定。现有的研究数量少、规模小、偏倚风险高，一般不能系统地确定与治疗有关的危害。由于研究数量较少，我们无法进行亚组分析来确定预后较好患者的特征。没有证据表明其他免疫抑制剂包括CPA、AZA或MMF能改善IgA肾病的临床结局。
IgA肾病是世界范围内最常见的肾小球肾炎。IgA肾病在发病后的10年内会导致15％至20％的患病终末期肾脏疾病（end-stage kidney disease, ESKD），在发病后20年内的30％至40％的患者会终末期肾脏病（ESKD）。本综述是对首次发表于2003年、更新于2015年的Cochrane综述的再次更新。
本综述目的是确定免疫抑制策略治疗IgA肾病的利弊。
我们通过与文献检索信息专员沟通，使用该系统综述相关的检索词检索了Cochrane肾脏与移植试验注册库（Cochrane Kidney and Transport Register of Studies）截至2019年11月21日的研究。研究还检索了CENTRAL，MEDLINE和EMBASE，会议文集，国际临床试验注册库（International Clinical Trials Register, ICTRP）和ClinicalTrials.gov网站。
我们纳入了成人和儿童IgA肾病治疗的随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）和半随机对照试验，这些试验比较了免疫抑制剂与安慰剂、不治疗或其他免疫抑制剂或非免疫抑制剂。
两位作者独立评价偏倚风险并提取资料。我们使用随机效应meta分析以估计治疗的效果。在治疗效果测量方面，我们针对连续性结局计算了均值差（mean difference, MD）和95%置信区间（confidence interval, CI），对二分类结局计算了风险比（risk ratio, RR）和95%CI。我们使用Cochrane工具来评价偏倚风险，还使用GRADE来评价证据的质量。
我们纳入58项随机对照试验，共涉及3933名受试者。六项涉及儿童的研究符合纳入标准。疾病特征（肾功能和蛋白尿水平）在不同研究中具有异质性。评价类固醇治疗的研究一般包括蛋白质排泄量为1g/天或以上的患者。纳入的研究中，许多评估方法领域的偏倚风险普遍较高或不明确。
在IgA肾病和蛋白尿>1g/天的患者中，与安慰剂或标准护理相比，一般给予2至4个月的类固醇治疗，并逐渐减少类固醇用量，可能会防止ESKD的进展（8项研究；741名受试者；RR=0.39, 95%CI [0.23, 0.65]，中等质量证据）。类固醇疗法可帮助病情完全缓解（4项研究，305名受试者：RR=1.76, 95％CI [1.03, 3.01]；低质量证据），防止血清肌酐（serum creatinine, SCr）加倍（7项研究，404名受试者：RR=0.43, 95％CI [0.29, 0.65]；低质量证据），并可能降低尿蛋白排泄（10项研究，705名受试者：MD= -0.58 g/24 h，95% CI [-0.84, -0.33]；低质量证据)。类固醇治疗对肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）、死亡、感染和恶性肿瘤的影响不确定。由于使用类固醇治疗研究类型的异质性和事件的罕见性，类固醇治疗的不良事件风险是不确定的。
细胞毒性药物（硫唑嘌呤（AZA）或环磷酰胺（CPA）单独或伴随类固醇药物对ESKD的治疗影响无法确定（7项研究，463名受试者:RR=0.63, 95%CI [0.33, 1.20]，低质量证据），病情完全缓解（5项研究；381名受试者：RR=1.47, 95％CI [0.94, 2.30]；极低质量证据），GFR（任何量度）和蛋白质排泄。没有血清肌酐加倍的报道。
不确定霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）对ESKD进展，完全缓解，SCr加倍，GFR，蛋白排泄，感染和恶性肿瘤的影响。没有报告有死亡。
与安慰剂或标准护理相比，钙尿素抑制剂对病情完全缓解、SCr、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响无法确定。没有ESKD和死亡的报道。
咪唑立滨联合肾素-血管紧张素系统抑制剂一起使用，对ESKD的进展、完全缓解、GFR、蛋白排泄、感染和恶性肿瘤的影响不确定。没有报告有死亡和SCr。
来氟米特与口服泼尼松相比，口服泼尼松的疗程逐渐缩短，对ESKD，完全缓解，SCr加倍，GFR，蛋白质排泄和感染的影响尚不确定。未报道死亡和恶性肿瘤。
其他免疫抑制方案（包括类固醇加非免疫抑制剂或mTOR抑制剂）的影响尚无定论，主要是由于来自个体据不足或证据质量极低。治疗对死亡、恶性肿瘤、GFR至少降低25%和不良事件的影响的尚不明确。我们无法进行亚组分析，无法确定特定患者特征（如种族或疾病严重程度）对治疗效果的影响。
译者：张巍瀚（北京中医药大学）。审校：申晨（北京中医药大学循证医学中心）。时间：2020年12月24日。