系统综述问题
本Cochrane综述调查了外科手术，减压颅骨切除术（decompressive craniectomy, DC）对没有穿透颅骨的创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）以及颅内高压导致对医疗无反应的患者的生存和神经系统功能性预后的影响。DC将颅骨的一部分切除，因此大脑有扩展的空间，并且颅内压会降低。我们比较了12个月以上患者的DC与常规药物治疗。
研究背景
头骨是保护大脑的刚性骨骼“盒子”。因此，如果受伤导致大脑肿胀，则会导致颅内压升高。这种过高的压力被称为高颅内压（intracranial pressure, ICP），并且是导致脑部受伤的人死亡和致残的常见原因。如果无法使用标准医疗措施控制ICP，则可以尝试DC。DC是通过手术切除颅骨的一部分以减轻脑部压力。临床医生不确定它的有效性，也没有就其在TBI治疗中的作用达成共识。
检索日期
当前证据截止到2019年12月。
研究特征
我们确定了三个相关试验。其中一个试验包括27名18岁以下的儿童；另一个试验在多个地点进行，招募了155名成年人；第三个试验是在24个国家/地区进行的，招募了408名受试者（青少年和成人）。每个试验都将DC加标准医疗与单独的标准医疗进行了比较。
在试验中，如果患者和医护人员不知道患者接受哪种治疗，结果将更加可靠。然而，由于不可能掩盖这些手术的类型，因此在这些试验中给出的治疗是显而易见的。由于用于确定哪些儿童使用DC的方法以及该试验提早停止，因此有关儿童的试验结果的可靠性可能已受到影响。同样，另一项试验的结果可能由于进行DC的治疗点以及测量结局的方法的改变而受到影响。第三个试验符合我们所有标准，并且进行得很好。
研究资金来源
两项研究的资助者包括国家研究机构，第三项（也是最小的）研究报告称没有具体的资金来源。
关键结局
死亡率
有中等质量证据表明，与标准药物治疗相比，DC在六个月时可稍微降低死亡风险（3项研究），而高质量的证据表明，在12个月时，DC可以降低死亡风险（1项研究）。
功能
我们以三种方式分析了功能结局，将其分为良好和不良恢复，如下。
1.良好结局（包括严重的残疾）相对于死亡或植物状态：在六个月时，DC并没有明显的益处（2项研究，低质量证据），但是在12个月时，DC有明显的益处（1项研究，高质量证据）。
2.良好结局（包括中度残疾）与死亡，植物状态或严重残疾相比：在六个月时，DC没有明显的益处（2项研究），但是在12个月时，DC有了明显的益处（1项研究）。
3.良好结局（包括轻度残疾）与死亡，植物状态，严重或中度残疾的关系：在六个月（3项研究）和12个月（1项研究）中，DC没有明显的益处。
ICP
DC在48小时内降低高ICP方面优于标准药物治疗（2项研究，中等质量证据）。
不良事件
不良事件对进行DC的人的影响要大于仅接受药物治疗的人（低质量证据）。这些不良事件包括后来通过外科手术替换颅骨碎片而发生的问题。
证据质量
我们的证据质量从高到极低不等。除死亡率外，关于其他结局的证据因何时进行DC的差异而变得复杂，因为两项最大的研究使用了不同的标准。这项关于儿童的小型研究得出的低质量证据表明，DC具有一定的益处；有关儿童的更大规模研究正在进行中，一旦获得结果，将能提高我们的证据质量。
减压颅骨切除术有望降低死亡率，但长期神经系统结局的影响仍存在争议，涉及对受试者及其家人的优先事项进行检查。未来的研究应侧重于确定临床和神经影像学特征，以鉴定能够以可接受的生活质量生存的患者的DC的最佳时机、最合适的手术技术；以及某些与DC配合使用的协同治疗是否可能改善患者预后。
颅内高压（intracranial pressure, ICP）是严重创伤性脑损伤（traumatic brain injury， TBI）后最常见的死亡和残疾原因。通常采用一般性手法（常温疗法，镇静等）和一系列一线治疗措施（中度低碳酸血，甘露醇等）进行治疗。当这些措施失败时，将开始二线治疗，包括：巴比妥类药物，过度换气，中度低体温疗法或去除不同数量的颅骨（二次减压颅骨切除术）。
评估二次减压颅骨切除术（decompressive craniectomy, DC）对经传统药物治疗未能控制ICP的重症TBI患者结局的影响。
最新一次检索是在2019年8月。我们检索了Cochrane损伤组专业注册库（Cochrane Injuries Group's Specialised Register），CENTRAL（Cochrane图书馆），Ovid MEDLINE（R），Ovid MEDLINE（R）进程中及其他未索引引文，Ovid MEDLINE（R）Daily和Ovid OLDMEDLINE（R），Embase经典+Embase（OvidSP）和ISI 资源平台数据库（SCI-EXPANDED＆CPCI-S）。我们还检索了试验注册库和联系了专家。
我们纳入了随机研究，评估12个月以上重度TBI的患者，这些患者接受DC治疗以控制对常规药物无效的ICP或接受标准治疗。
我们从检索结果中选择了可能相关的研究，并获得了研究报告。两位评价作者独立地从纳入研究中提取资料并评估偏倚风险。我们使用随机效应模型进行meta分析。我们根据GRADE方法评估了证据的质量。
我们纳入了三项试验，共590名受试者。其中一个单中心的试验包括27名儿童；另一个多中心（3个国家）试验招募了155名成年人；第三个试验是在24个国家/地区进行的，招募了408名青少年和成人。每个研究都将DC与标准护理相比较（这可能包括诱发的巴比妥酸盐昏迷或脑部降温，或两者都有）。所有试验都测量了受伤后六个月的结局；一个试验还测量了12和24个月的结局（后者数据尚未公布）。由于不能对受试者和实施者实施盲法，因此所有试验均存在高实行偏倚。儿科试验存在选择偏倚的高风险，而且试验停止早， 另一项试验由于非典型纳入标准以及开始后主要结局的改变而存在偏倚风险。
死亡率：三项研究的合并结果提供了中等质量的证据，证明使用DC可以使6个月的死亡风险略降低，（RR=0.66，95%CI [0.43, 1.01]；3项研究，571名受试者）；I2=38%；中等质量证据），一项研究还显示，12个月时死亡风险明显下降（RR=0.59，95%CI [0.45, 0.76]；1项研究，373名受试者；高质量证据）。
神经学结局：意识到围绕格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Outcome Scale, GOS）量表的传统二分法的争议，我们选择以三种方式展示结果，以便将与临床/患者决策相关的因素进行情境化。
首先，我们介绍了死亡与营养状况相结合的结果，比较其他结局。两项研究报告了544名受试者在六个月时的结果。其中一项研究采用的ICP阈值低于其他研究，并显示DC组死亡/植物状态的风险增加。另一项研究使用了更常规的ICP阈值，结果有利于DC组（绝对风险降低（absolute risk reduction, ARR）15.7％（95％CI [6％, 25％]）。获益需治病例数（number needed to treat to benefit, NNTB）（如避免死亡或植物状态）所需的人数为7。与标准治疗相比，DC的合并结果显示两组均无明显获益（RR=0.99，95％CI [0.46, 2.13]；2项研究，544名受试者；I2=86％；低质量证据）。一项研究报告了12个月时该结局的数据，DC与药物治疗相比明显降低了死亡或植物状态的风险（RR=0.68，95％CI [0.54, 0.86]；1项研究，373名受试者；高质量证据） 。
其次，我们评估了用非传统的GOS扩展量表（GOS-E）二分法评估“不利结果”的风险，即将“严重重度残疾”类别归类为“良好结局”分组。有两项研究的数据可及（n=571）。合并结果显示，在受伤后六个月，DC和标准护理在不良结局风险方面差异不大（RR=1.06，95％CI [0.69, 1.63]；544名受试者）；异质性很高，I2值为82％。一项试验报告了12个月的数据，并显示了DC的明显获益（RR=0.81，95％CI [0.69, 0.95]；373名受试者）。
第三，我们使用传统的二分法将GOS / GOS-E划分为“有利”与“不利”的结果来评估“不利结局”的风险。在六个月时，DC和标准护理之间差异很小（RR=1.00，95％CI [0.71, 1.40]；3项研究，571名受试者；低质量证据），异质性很高（I2=78％）。在12个月时，一项试验提出了类似的发现（RR=0.95，95％CI [0.83, 1.09]；1项研究，373名受试者；高质量证据）。
关于ICP降低，两项研究的合并结果提供了中等质量证据，证明DC在48小时内降低ICP优于标准护理（MD=-4.66 mmHg，95％CI [-6.86, -2.45]；2项研究，182名受试者；I2=0％）。第三项研究的数据与这些一致，但无法合并。
不良事件的数据难以解释，因为死亡率和并发症的发生率很高，并且可能难以区分与治疗相关的不良事件和疾病的自然演变。通常，低质量证据表明手术患者发生不良事件的风险更高。
译者：梁素瑞（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年4月11日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com