为什么这个问题重要
AMD是一种可能发生在50岁以上的人群中的常见眼部疾病。它影响眼后部（视网膜）的中央区域（黄斑）。首先，黄色斑点（脉络膜小疣）在视网膜下形成。卫生专业人员在检查眼睛时可以看到这些。随着AMD的进展，新血管会在黄斑中生长。这些血管可能会出血或导致疤痕，这被称为“新生血管”或“湿性”AMD。湿性AMD会导致人们失去视力的中心部分。
湿性AMD无法治愈。然而，有一些治疗旨在阻止视力恶化。其中一种方法是放射治疗（使用辐射杀死有害细胞）。为了弄清放射治疗对湿性AMD的治疗效果如何以及它是否会导致不良反应，我们评价了研究证据。
我们如何检索和评价证据
首先，我们检索了医学文献中的所有相关研究。然后，我们对结果进行了比较，并总结了所有的研究证据。最后，我们评估了证据质量。我们考虑了诸如研究进行方式、研究规模和各研究发现的一致性等因素。根据我们的评估，我们将证据分级为极低、低、中等或高质量。
我们发现了什么
我们检索到包括2340名湿性AMD患者的18项相关研究。这些研究主要在欧洲和北美进行，但2项研究来自日本，1项研究包括在南美洲的地点。有15项研究调查了体外放射治疗，3项研究调查了体内放射治疗（近距离放射治疗），放射性物质置于眼睛表面。
这些研究比较了：
➩ 单独放射治疗与无放射治疗或假性治疗（14项研究，1223人）；或
➩ 放射治疗加眼部注射（抗血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 药物）与仅眼部注射（4项研究，1117人）；或
这些研究表明：
当放射治疗与无放射治疗或假性治疗进行比较时，在12个月的随访中
➩ 人们的视力在视力表上恶化3行或更多的可能性几乎没有差异（低质量证据）。
➩ 平均视觉清晰度（按照视力图中1行的顺序）可能有有利于放射治疗的微小差异（低质量证据）。
➩ 放射治疗后，人们区分图像明亮部分和昏暗部分的能力可能会稍好一些（低质量证据）。
➩ 关于眼后新血管生长的证据不一致（极低质量证据）。
➩ 生活质量差别不大（低质量证据）。
➩ 记录不良反应的研究通常报告称，对视网膜或视神经没有与辐射相关的损伤。其他不良反应，如白内障，并不常见。没有一致的证据表明辐射组更可能出现不良反应（低质量证据）。
放射治疗联合抗VEGF与单独抗VEGF比较时，随访12个月
➩ 接受放射治疗加抗VEGF治疗的人在视力图上失去3行或更多的可能性是单独接受抗 VEGF治疗的人的两倍（中等质量证据）。
➩ 关于平均视力清晰度（低质量证据）和新血管生长（极低质量证据）的结果报告不一。近距离放射治疗的平均视力清晰度可能会更差。
➩ 没有研究调查对人们区分图像亮部和暗部的能力或生活质量的影响。
➩4项研究中3项报告称，对视网膜或视神经的不良反应很少，并且没有与辐射相关的损伤。在1项研究中，接受近距离放射治疗的人中有一半报告了不良反应（尤其是白内障），并且有一些近距离放射治疗对视网膜造成损害的情况（低质量证据）。
➩ 4项研究的3项中，接受放射治疗的人接受了较少的抗VEGF注射（中等质量证据）。
结论
放射治疗本身或眼部注射抗VEGF对治疗湿性AMD是否有效尚不确定。
本综述的时效性如何？
Cochrane研究人员检索了截至2020年5月4日发表的研究。
关于使用放射治疗治疗新生血管性AMD的证据尚不确定。大多数研究发生在常规使用抗VEGF之前，以及现代放射治疗技术（如立体定向放射治疗）发展之前。黄斑外近距离放疗的视力结果可能更差，不良事件的风险增加，可能与玻璃体切除术有关。立体定向放疗联合抗VEGF的作用目前尚不确定。在当前正在进行的研究报告其结果之前，对新生血管性AMD放射疗的进一步研究可能并不合理。
放射治疗已被提议用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）患者的新血管生长。
评价放射治疗对新生血管性AMD的效果。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、LILACS 和三个试验注册库，并检索了纳入研究的参考文献。我们末次检索数据库的日期是2020年5月4日。
我们纳入了所有随机对照试验，试验在AMD继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularisation, CNV）的患者中将放射治疗与另一种治疗、假性治疗、低剂量照射或无治疗进行了比较。
我们使用Cochrane推荐的标准方法学程序。我们使用了GRADE来评价证据质量。我们考虑了12个月时的以下结局指标：最佳矫正视力 (best-corrected visual acuity, BCVA)（丢失3行或以上、视力改变）、对比敏感度、新血管生长、生活质量和任何时间点的不良反应。
我们纳入了18项放射治疗研究（n=2430人，2432只眼），剂量范围为7.5至24Gy。这些研究主要在欧洲和北美进行，但2项研究来自日本，且1项多中心研究包括在南美洲的地点。3项研究调查了近距离放射治疗（斑块和黄斑上皮），其他研究均是体外放射治疗（external beam radiotherapy, EBM），其中包括一项立体定向放射治疗试验。4项研究将放射治疗联合抗VEGF（anti-vascular endothelial growth factorm, anti-VEGF）与单独抗VEGF进行了比较。11项研究未对对照组进行放射治疗；5项研究使用了假性照射；1项研究使用了非常低剂量的辐射（1Gy）。一项研究使用了假性照射和无治疗的混合。有15项研究被认为在一个或多个领域存在高偏倚风险。
放射治疗与不放射治疗
与未接受放射治疗的眼睛相比，接受放射治疗的眼睛在12个月时丢失3行以上视力方面几乎没有差异（风险比（risk ratio, RR）=0.82, 95%置信区间（confidence interval, CI） [0.64, 1.04], 811只眼，8项研究），I 2 =66%，低质量证据）。低质量证据表明视力变化（MD=-0.10logMAR, 95%CI [-0.17, -0.03], 883只眼睛，10项研究）和12个月时的平均对比敏感度（MD=0.15log单位, 95%CI [0.05, 0.25], 267只眼睛，2项研究）略有获益。新血管的生长（CNV大小明显变化）的报告各不相同，不能对这一结局进行总结估计。这些研究规模小、估计不精确，并且研究结果没有一致的模式（极低质量证据）。仅一项针对199人的研究报告了生活质量，治疗组和对照组间没有明显差异（低质量证据）。14项报告不良反应的研究中有8项证据质量低。7项研究报告了放射性视网膜病变和/或神经病变。其中5项研究报告了与无辐射相关的不良反应。1项针对88只眼睛的研究报告了1例可能的放射性视网膜病变。一项针对74只眼睛的研究对视网膜异常进行了详细的分级，发现72%接受放射治疗的受试者与71%的对照组受试者有类似于放射性视网膜病变或脉络膜病变的视网膜异常。4项研究报告了白内障手术或进展：事件通常很少，并没有一致证据表明放射治疗组发生率增加。1项研究指出角膜前泪膜的瞬态干扰，但其他2项研究没有证据表明放射治疗会增加干眼症的风险。所有受试者均未接受抗VEGF注射。
放疗联合抗VEGF与单独抗VEGF
与单独使用抗VEGF治疗相比，接受放疗/抗VEGF治疗的患者在12个月时可能更有可能失去BCVA中3行或更多（RR=2.11, 95%CI [1.40, 3.17], 1050只眼，3项研究，中等质量证据）。该结局的大部分资料来自2项黄斑外近距离放射治疗研究（114起事件），比较另一项是体外放射治疗试验（20起事件）。BCVA改变的资料是同质的（I 2 =82%）。研究结果范围从利于放射治疗/抗VEGF的-0.03logMAR的小差异到有利于单独抗VEGF的0.13logMAR的差异（低质量证据）。效果因放射治疗的方式而异（交互检验P=0.0007）。与体外放射治疗（MD=-0.03logMAR, 95%CI [-0.09, 0.03], 252只眼，2项研究）相比，黄斑部近距离放射治疗与较差的视力结局相关（MD=0.10logMAR, 95%CI [0.05, 0.15], 820只眼，2项研究）。纳入的研究均未报告对比敏感度和生活质量。在3项研究（803只眼）中不同程度地报告了新血管的生长（CNV大小的明显变化）。无法得出总结估计，并且研究结果没有一致的模式（极低质量证据）。对于不良结局，4项研究报告了不同的结果。在3项研究中，不良事件很少，并且没有与辐射相关的不良事件。在1项关于黄斑部近距离放射治疗的研究中，与单独使用抗VEGF（18%）相比，眼部不良事件的比例更高（54%）。这些不良事件大多数是白内障。总共有5%的治疗组发生了与放射装置相关的不良事件（17例），这些病例中有10例是放射性视网膜病变。4项研究（1072只眼）之间的平均注射次数存在差异。其中3项研究中，单用抗VEGF组平均接受了更多的注射（中等质量证据）。
译者：惠沼沼（香港中文大学），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年6月11日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com