综述问题
强制性运动疗法（Constraint-induced movement therapy, CIMT）能改善单侧脑瘫（Cerebral palsy, CP）患儿胳膊和手的运动功能吗？
本系统综述的目的是什么
探究CIMT是否能帮助单侧（偏瘫）CP患儿更有效地使用他们的双手。
主要信息
在提高儿童同时使用双手能力方面，CIMT可能比另一种低强度（低剂量）上肢治疗效果更好。CIMT似乎并不比另一种高剂量或同等剂量进行的上肢治疗效果好。CIMT似乎是安全的。需要设计更完备的研究以得出有力的结论。
本综述研究了什么？
单侧CP患儿难以同时使用双手。多数日常活动需要协调使用双手，所以临床医师用CIMT来帮助单侧CP患儿提高上肢能力。CIMT虽无特定类型，但是它通常包含对健侧臂的运动限制（如手套、吊索、石膏），同时对患侧臂进行强化训练。
本系统综述的主要结果是什么？
纳入36项研究。儿童接受CIMT的时间为20到504小时。CIMT研究被分为三类。
CIMT对比低剂量对照组（对照组儿童接受0-25小时的治疗；且治疗总量远低于CIMT的总量）
与低剂量组相比，CIMT可能改善双手运动能力（即同时使用双手；低质量证据）和单侧手运动能力（即使用患侧手；极低质量证据）。有3项研究报告称少数儿童经历了受挫感或拒绝穿戴设备，或由于石膏铸模出现可逆性皮肤刺激。
CIMT对比高剂量对照组（儿童接受25小时以上的双侧训练或接受另一种形式的强化治疗且总量少于CIMT）
在双手运动功能（低质量证据）或单手运动功能（极低质量证据）改善方面，CIMT似乎并不比高剂量对照治疗更有效果。有2项研究报告显示一些儿童在参与CIMT中经历了受挫感。
CIMT与剂量匹配对照组比较（儿童接受与CIMT组相同剂量的双侧治疗）。
在双手运动功能、单手运动功能（低质量证据）或用手能力（极低质量证据）方面，CIMT似乎不比剂量匹配治疗更有效。15项研究中，2名儿童不能忍受CIMT，3名难以习惯CIMT。
本系统综述的时效性如何？
本综述纳入了至2018年3月发表的研究。
所有结论基于的证据质量为低到极低。对于单侧偏瘫患儿，有一些证据表明CIMT与低剂量对照组相比确实能改善双手表现和单手能力，但与高剂量或剂量匹配对照组相比则不然。基于可获得的证据表明，CIMT似乎对偏瘫患儿是安全的。
单侧脑性瘫痪（Cerebral palsy, CP）是一种影响机体一侧肌肉控制和功能的疾病。单侧CP多继发于胎儿或婴儿大脑发育出现障碍，患儿难以同时使用双手。通常患侧臂会被忽视。强制性运动疗法（Constraint-induced movement therapy, CIMT）旨在增加患侧上肢的使用频率以改善双手的运动能力。CIMT基于两个原则：限制使用健侧臂（例如，使用夹板、手套或吊带）和强化锻炼患侧臂。
评价CIMT治疗单侧CP患儿患侧臂运动功能的效果。
在2018年3月，我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、以及其它5个数据库和2个试验登记注册数据库。我们还对引文进行了检索，浏览了参考文献列表，联系了专家，手工检索了重要杂志期刊，并使用谷歌学术进行了检索。
纳入对年龄介于0-19岁之间的单侧脑瘫患儿实施的随机对照试验（RCTs）、整群RCTs或临床对照试验；以及试验中将CIMT与一种不同形式的CIMT，或一个低剂量、高剂量或剂量匹配的上肢替代干预形式（如双手干预）进行比较。主要的结局有双手表现、单手能力和动手能力。次要结局包括自理程度，身体功能，参与度和生活质量。
两名综述作者分别独立筛选题目和摘要以剔除不合格研究。五名综述作者成对提取数据并评价每一项纳入研究的偏倚风险。GRADE评价由两名综述作者承担。
我们纳入了36项试验（1264名受试者），发表时间为2004年到2018年之间。样本量从11到105不等（平均35）。平均年龄5.96岁（标准差（standard deviation, SD）1.82），范围从3个月到19.8年，53%为男性，并且47%的受试者为左侧偏瘫。纳入研究中报告了57个结局指标。CIMT干预的平均时长为4周（范围为1-10周）。疗程的频率从每周两次到每周七天不等。干预阶段的时长从0.5-8小时/天不等。给予CIMT的平均总小时数为137小时（范围为20-504小时）。最普遍的限制装置为使用手套或吊索（各有11项研究）。
我们判定各项研究的偏倚风险为中到高风险。
主要结果主要时间节点（干预后即刻）的主要结局指标
CIMT对比低剂量组（如职业疗法）
有低质量证据表明，CIMT比低剂量对照在改善双手表现方面更有效（均差（Mean difference, MD）5.44 辅助手评估（AHA），95%置信区间（Confidence interval, CI）[2.37-8.51]）。
CIMT在改善单手能力方面比低剂量对照更有效（上肢末端技能测试（QUEST）-分离动作质量MD=5.95，95%CI [2.02, 9.87]；抓握；MD=7.57，95%CI [2.10, 13.05]；负重MD=5.92，95%CI [2.21, 9.6]；保护性伸展反应 MD=12.54，95%CI [8.60, 16.47]）。3项研究报告了不良事件，包括受挫感、约束拒绝和可逆性皮肤损害。
CIMT与高剂量对比（如个体化职业疗法，双手治疗）
CIMT在改善双手表现方面并不比高剂量组更有效（MD=-0.39 AHA，95%CI [-3.41, 2.36]）。尚无证据表明CIMT在改善单手能力方面比高剂量对照组更有效，仅有一项研究使用QUEST（分离运动MD=0.49，95%CI [-10.71, 11.69]；抓握MD=-0.20，95%CI[ -11.84, 11.44]）。两项研究报告称有些儿童在参与CIMT过程中经历了受挫感。
CIMT与剂量匹配组对比（如手臂双手强化治疗，双手疗法，职业疗法）
没有发现CIMT或剂量匹配对照组在双手表现方面存在差异的证据（MD=0.80 AHA，95%CI [ -0.78, 2.38]）。
没有证据表明CIMT在改善单手能力方面比剂量匹配对照组更有效（箱块试验MD=1.11，95%CI [-0.06, 2.28]；墨尔本评价MD=1.48，95%CI [-0.49, 3.44]；QUEST分离运动MD=6.51，95%CI [-0.74, 13.76]；抓握，MD=6.63，95%CI [-2.38, 15.65]；负重MD=-2.31，95%CI [-8.02, 3.40]），但在保护性伸展方面两组存在差异（MD=6.86，95%CI [0.14, 13.58]）。
没有证据表明CIMT与剂量匹配对照组之间在双手表现方面存在差异（ABILHAND-Kids MD=0.74，95%CI [0.31-1.18]）。15项研究中，2名儿童不能忍受CIMT，3名难以习惯CIMT。
译者：王欣榕（北京中医药大学），审校：梁宁、鲁春丽（北京中医药带大学循证医学中心），2019年7月29日。