研究背景
接受手术的患者静脉出现血栓的风险会增加。这些血凝块可能位于腿部深静脉（深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT））或进入肺部（肺栓塞（pulmonary embolism, PE））。静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism, VTE）是DVT和PE的术语。手术后预防这些血栓可能会降低术后静脉血栓的风险。然而，这些潜在的益处必须与相关的出血风险进行权衡。全髋关节或膝关节置换术或髋部骨折修复术后血栓预防的最佳持续时间仍存在争议。通常的做法是使用低分子量肝素和普通肝素（抗凝剂）等药物进行预防，直至出院为止以及手术后至少7至14天。国际指南建议在大型骨科手术后将血栓预防延长至最多35天，但由于证据质量中等，该建议较弱。此外，新型口服抗凝剂（直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOAC））显示出潜在的益处，例如通过口服而不是注射、无需频繁监测以及已知的药物相互作用很少。因此，人们对这个话题的关注度仍然很高。
研究特征和主要结果
共纳入16项研究，涉及24930名随机受试者（截至2015年5月）。主要关注的结局是症状性（出现症状）VTE，包括DVT和PE，以及出血（大出血、临床相关的非大出血和轻微出血）。六项研究比较了肝素与安慰剂，一项研究比较了维生素K拮抗剂（VKA）华法林与安慰剂，两项研究比较了DOAC与安慰剂，一项研究比较了VKA与肝素，五项研究比较了DOAC与肝素，一项研究比较了使用多种抗凝治疗与安慰剂。只有三项试验涉及接受膝关节置换术的受试者，没有研究涉及接受髋部骨折修复术的受试者。
对于肝素与安慰剂的比较（六项研究），研究组在症状性VTE、症状性DVT、症状性PE和大出血方面没有发现差异。肝素组的轻微出血增加。未报告临床相关的非大出血。
VKA与安慰剂的比较（一项研究）以及安慰剂与研究人员自行选择的抗凝剂的比较（一项研究）表明，在症状性VTE、症状性DVT、症状性PE和大出血方面，各研究组之间没有差异。未报告临床相关的非大出血和轻微出血。
通过比较DOAC与安慰剂（两项研究），发现DOAC可以减少症状性VTE和症状性DVT，但在症状性PE、大出血、临床相关的非大出血和轻微出血方面没有发现差异。
将延长疗程的VKA与延长疗程的LMWH（一项研究）进行比较，发现两个研究组在症状性VTE、症状性DVT、症状性PE、大出血和轻微出血方面没有差异。未报告临床相关的非大出血。
将延长疗程的VKA与延长疗程的LMWH（一项研究）进行比较，发现两个研究组在症状性VTE、症状性DVT、症状性PE、大出血和轻微出血方面没有差异。
证据质量
总体而言，纳入的研究具有良好的方法学质量，大多数研究由于研究设计和报告而几乎没有偏倚风险。大多数担忧源于缺乏具体细节的报告。证据的质量通常是中等的，要么是因为只有一项研究被纳入比较，要么是因为事件很少，要么是因为研究结果之间存在很大差异，这意味着数据很难解释。需要进一步研究以更好地了解VTE与膝关节置换和髋部骨折修复中长期口服抗凝剂的关系，以及膝下和膝上DVT、再次手术、伤口感染和愈合等结局。
中等质量的证据表明，对于接受髋关节置换手术的患者，应考虑使用长期抗凝剂来预防VTE，但应权衡其获益与轻微出血风险的增加。需要进一步研究以更好地了解VTE与长期口服抗凝剂在膝关节置换和髋部骨折修复方面的关联，以及末梢的和近端DVT、再手术、伤口感染和愈合等结局。
全髋关节或膝关节置换术或髋部骨折修复术后血栓预防的最佳持续时间仍存在争议。通常的做法是使用低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin, UFH）进行预防，直至出院，通常是术后7至14天。国际指南建议在大型骨科手术后将血栓预防延长至最多35天，但由于证据质量中等，该建议较弱。此外，最近的口服抗凝剂通过直接抑制凝血酶或活化的X因子发挥作用，无需监测，并且几乎没有已知的药物相互作用。人们依然执着于这个话题。
评估延长抗凝血栓预防对于接受选择性髋关节或膝关节置换手术或髋部骨折修复术的患者静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）的效果。
Cochrane血管文献检索信息专员（Cochrane Vascular Information Specialist）检索了专业登记册（上次检索于2015年5月）和Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）（2015年第4期）。检索临床试验数据库以获取正在进行或未发表研究的详细信息。
采用接受预防性剂量的LMWH、UFH、维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists, VKA）或直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants, DOAC）评估长疗程血栓预防（5至7周）的随机对照试验，与短疗程血栓预防（7至14天）进行比较，然后进行在接受髋关节或膝关节置换术或髋部骨折修复的受试者中，使用安慰剂、不进行治疗或使用LMWH、UFH、VKA或DOAC进行类似的长期血栓预防的比较。
我们独立筛选试验和提取资料。我们通过讨论解决意见分歧。我们采用比值比（odds ratios, ORs）和95%置信区间（confidence intervals, CI）进行固定效应模型meta分析。当存在异质性时，我们采用随机效应模型。
我们纳入了16项研究（24930名受试者）；六项比较了肝素与安慰剂，一项将VKA与安慰剂进行比较，两项比较DOAC与安慰剂，一项将VKA与肝素进行比较，五项将DOAC与肝素进行比较，一项将研究者自行选择的抗凝剂与安慰剂进行比较。三项试验包括接受膝关节置换术的受试者。没有研究评估髋部骨折的修复。
试验总体上具有良好的方法学质量。偏倚风险不明确的主要原因是报告不充分。GRADE证据质量总体中等，因为一些比较包括单个研究、低事件数或研究间的异质性导致CI宽。
我们发现延长疗程肝素和安慰剂在症状性VTE（OR=0.59，95% CI [0.35, 1.01]; 2329名受试者；5项研究；高质量证据）、症状性深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）（OR=0.73, 95% CI [0.39, 1.38]; 2019名受试者；4项研究；中等质量证据）、症状性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）（OR=0.61，95% CI [0.16, 2.33]; 1595名受试者；3项研究；低质量证据）和大出血（OR=0.59，95% CI [0.14, 2.46]; 2500名受试者；5项研究；中等质量证据）结局方面没有差异。肝素组的小出血增加（OR=2.01, 95% CI [1.43, 2.81]; 2500名受试者；5项研究；高质量证据）。未报告临床相关的非大出血。
我们发现，延长VKA治疗与安慰剂（一项研究，360名受试者）在症状性VTE（OR=0.10, 95% CI [0.01, 1.94]；中等质量证据）、症状性DVT（OR=0.13, 95% CI [0.01, 2.62]；中等质量证据）、症状性PE（OR=0.32, 95% CI [0.01, 7.84]；中等质量证据）和大出血（OR=2.89, 95% CI [0.12, 71.31]；低质量证据）方面没有差异。未报告临床相关的非大出血和轻微出血。
与安慰剂相比，延长用药时间的DOAC可减少症状性VTE（OR=0.20, 95% CI [0.06, 0.68]; 2419名受试者；1项研究；中等质量证据）和症状性DVT（OR=0.18, 95% CI [0.04, 0.81]; 2459名受试者；2项研究；高质量证据）。在症状性PE（OR=0.25, 95% CI [0.03, 2.25]; 1733名受试者；1项研究；低质量证据）、大出血（OR=1.00, 95% CI [0.06, 16.02]; 2457名受试者；1项研究；低质量证据）、临床相关的非大出血（OR=1.22, 95% CI [0.76, 1.95]; 2457名受试者；1项研究；中等质量证据）和轻微出血（OR=1.18, 95% CI [0.74, 1.88]; 2457名受试者；1项研究；中等质量证据）方面无差异。
我们发现，由研究人员自行选择的延长抗凝剂与安慰剂（一项研究，557名受试者，低质量证据）在症状性VTE（OR=0.50, 95% CI [0.09, 2.74]）、症状性DVT（OR=0.33, 95% CI [0.03, 3.21]）、症状性PE（OR=1.00, 95% CI [0.06, 16.13]）和大出血（OR=5.05, 95% CI [0.24, 105.76]）方面没有差异。未报告临床相关的非大出血和轻微出血。
我们发现，长期使用VKA与肝素（一项研究，低质量证据）在症状性VTE（OR=1.64，95% CI [0.85, 3.16]; 1279名受试者）、症状性DVT（OR=1.36, 95% CI [0.69, 2.68]; 1279名受试者）、症状性PE（OR=9.16, 95% CI [0.49, 170.42]; 1279名受试者）、大出血（OR=3.87, 95% CI [1.91, 7.85]; 1272名受试者）和轻微出血（OR=1.33, 95% CI [0.64, 2.76]; 1279名受试者）方面没有差异。未报告临床相关的非大出血。
我们发现，延长DOAC与肝素治疗在症状性VTE（OR=0.70, 95% CI [0.28, 1.70]; 15977名受试者；5项研究；低质量证据）、症状性DVT（OR=0.60, 95% CI [0.11, 3.27]; 15977名受试者；5项研究；低质量证据）、症状性PE（OR=0.91, 95% CI [0.43, 1.94]; 14731名受试者；5项研究；中等质量证据）、大出血（OR=1.11, 95% CI [0.79, 1.54]; 16199名受试者；5项研究；高质量证据）、临床相关的非大出血（OR=1.08, 95% CI [0.90, 1.28]; 15241名受试者；4项研究；高质量证据）和轻微出血（OR=0.95，95% CI [0.82, 1.10]; 11766名受试者；4项研究；高质量证据）。
译者：李菁格（北京中医药大学人文学院），审校：尹珩（北京中医药大学2020级英语（医学）），2024年4月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com