研究背景
肺部的栓塞是一种潜在的致命血块，它暂时存在于肺的主动脉，压迫心脏右侧，并影响血液循环。这种疾病的患者有新的栓塞形成（复发）的风险。为了预防大规模的肺栓塞，迫切需要恢复血液流动的治疗。肝素稀释血液，但是积极地分解血块的新的药物 (溶栓药物) 可能作用会更快，并且可能更有效。这些更新的药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂。这种疗法的主要并发症是出血。
主要结局
本综述的作者们检索了文献，并在本次更新的综述中纳入了18项研究 （证据截止到2018年4月16日）。这些试验涉及到2197位患有肺栓塞的受试者，他们被随机分到溶栓药物加肝素组，与单独使用肝素组、肝素加安慰剂组或外科手术治疗组对比。我们将来自17项临床试验、共2167位受试者的数据进行合并。溶栓剂似乎比肝素更能降低死亡的可能性或血栓的复发。然而，排除了四项极低质量的研究后，这个优势消失。另一方面，与单独使用肝素相比，溶栓剂导致了更多的副作用，包括大出血和轻微出血事件（出血事件）和中风。五项试验的有限的信息显示，溶栓剂在改善肺部的血液流动方面更优良；7项纳入的研究表明，它们可以改善心脏功能。
证据质量
由于一些重要的设计限制、制药公司的潜在影响以及样本量小，证据的质量低。我们需要更大和更严格的试验以检测溶栓疗法是否真正有利于肺栓塞。
低质量的证据显示，与肝素相比，溶栓剂降低了急性肺栓塞后的死亡。纳入的研究使用了各种溶栓药物。溶栓治疗可能有助于减少肺栓塞的复发，但可能会引起大出血和轻微出血事件以及中风。需要更多高质量的，盲法随机对照试验来评估肺栓塞疗法的安全性和成本效益。
溶栓疗法通常是留给患有临床上严重或大规模肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的患者。证据表明，溶栓药物可能比肝素更迅速地溶解血块，并可能降低与肺栓塞相关的死亡率。然而，人们仍然担心溶栓治疗可能产生不利影响的风险，例如大出血或轻微出血。本研究是首次于2006年发表的Cochrane的系统综述的第三次更新。
目的是评价溶栓疗法对于急性肺栓塞的疗效。
Cochrane血管信息专家检索了Cochrane血管专业注册库（Cochrane Vascular Specialised Register）、CENTRAL、MEDLINE、CINAHL、Embase 和世界卫生组织国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov试验注册库，检索日期截止到2018年4月16日。我们进行参考文献的检查，以确定额外的研究。
我们纳入了随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs），这些试验针对急性肺栓塞患者，将溶栓疗法配合肝素与单独使用肝素、肝素加安慰剂、或手术干预进行对比。我们没有纳入对比两种不同的溶栓药物或对比同一溶栓药物不同剂量的试验。
本综述的两位作者 (JY, QH) 评估了试验的合格性和质量，并提取了数据。我们使用OR（odds ratio）或者MD（mean difference），及其95%置信区间（confidence interval, Cl）计算效果的估计值。我们使用GRADE标准评价证据的质量。
我们在本次2018的更新中确认没有新研究可以纳入。我们在本综述中纳入了18项试验，总计2197位受试者。我们没有纳入一篇使用Meta分析的研究，因为它不能提供给我们可以提取的数据。由于与随机和盲法有关的高风险或不明确的风险，大多数研究都具有高的偏倚风险。Meta分析显示，与单独使用肝素或肝素加安慰剂相比，溶栓药物加肝素可以降低死亡率 （OR=0.57，95%Cl[0.37, 0.87]，2167位受试者，P=0.01，低质量数据）和肺栓塞复发率（OR=0.51，95%Cl[0.29, 0.89]，1898位受试者，P=0.02，低质量数据）。当我们排除四项高偏倚风险的研究时, 对死亡率（OR=0.66，95%Cl[0.42, 1.06]，2054位受试者，P=0.08）的影响减弱 。溶栓剂组中大出血事件和轻微出血事件的发生率比对照组高（分别是OR=2.90，95%Cl[1.95, 4.31]，1897位受试者，P<0.001，低质量数据；OR=3.09，95%Cl[1.58, 6.06]，1553位受试者，P=0.001，极低质量数据）。由于设计的限制、制药公司的潜在影响和小样本含量，我们将证据质量等级降到低或极低。两个治疗组在住院时长（平均差 MD= -0.89，95%Cl[-3.13, 1.34]）和生活质量方面是相似的。从少量的试验所提供的有限的信息表明，与肝素相比，溶栓剂可更大程度上改善血流动力学结局、肺灌注扫描、肺部血管造影评估、超声心动图、肺动脉高压、凝血程度、临床结局，以及生存时间。然而，研究的异质性和涉及的受试者数量少使得在解释结果时需要保证谨慎。相似地，来自溶栓组的受试者极少需要进一步治疗。纳入的研究中没有报告血栓后综合征或者比较不同治疗的费用。
译者：贺倩（北京中医药大学志愿者），审校：夏如玉 （北京中医药大学循证医学中心）。2019年6月17日。