关键信息
- “生育药物”是用于帮助女性怀孕的一系列激素和药物。本综述表明，在比较两种广泛使用的生育药物——促性腺激素和抗雌激素时，促性腺激素可能会增加活产数量。
- 我们对比较其他生育药物的有效性的证据几乎没有信心，包括活产率和多胎妊娠（预计多胎）率。
- 为了改进证据，未来对宫内人工授精（将精子直接放入子宫内）的研究应该将生育药物与安慰剂（假药物）进行比较。还需要更多的研究来比较抗雌激素与芳香化酶抑制剂（另一种广泛使用的生育药物）。
什么是不孕症？
不孕症是指女性在规律、无保护的性行为1年（或更长时间）后无法怀孕。有时，医生会对老年女性和年轻女性进行区分，因为自然生育能力会随着年龄的增长而降低。一些医疗机构治疗35岁或以上的女性在6个月无保护性行为后的不孕症。
不孕症应当如何治疗？
不孕症的治疗取决于致病原因。我们综述的重点为宫内人工授精与各种生育药物的结合。生育药物的作用是释放促进排卵的激素——即从卵巢中释放卵子。宫内人工授精是将一根细而柔软的塑料管插入阴道和子宫颈，将精子直接放入子宫中。
生育药物有许多种。最常用的处方包括：
- 促性腺激素（在月经周期早期开始注射激素，以使多个卵子生长到成熟大小）；
- 抗雌激素和芳香化酶抑制剂（用于触发排卵的口服药物）；
- 促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）兴奋剂和拮抗剂（用于调节卵子发育和排卵的药物）。
我们想发现什么？
我们想知道，对于在月经期间释放卵子的妇女（排卵期妇女）来说，哪些生育药物与宫内人工授精相结合是最有效的。
我们想知道生育药物对以下方面的影响：
- 活产；
- 多胎妊娠；
-“临床妊娠”（定义为有证据表明有孕囊，即胎儿周围充满液体的结构，并有积极的心跳）；
- 流产（定义为发生于妊娠前12周的流产）；
- 卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS，过多激素会过度刺激卵巢，导致各种并发症）；和
- 异位妊娠，定义为子宫外妊娠。
我们做了什么？
我们检索了比较排卵期女性进行宫内人工授精的不同生育药物的研究。
我们比较和总结了他们的结果，并根据研究方法和效应量等因素评价了证据质量。
我们发现了什么？
我们共找到82项研究，涉及12614名女性。这些女性的年龄从18岁到44岁不等。略多于三分之二（57项）的研究包括了不明原因的不孕症（缺乏明显的不孕原因）、男性不孕症、子宫内膜异位症（类似于子宫内膜的组织在子宫外生长时的疼痛状态）的妇女或夫妇，或其中一个以上的因素。
这些研究在全球17个国家或地区进行，其中一半以上在印度、伊朗、意大利、西班牙和美国进行。
共对各种生育药物进行了20多种不同的比较。
只有大约五分之一（17项）的研究报告了有关活产率的信息。
主要研究结果
促性腺激素与抗雌激素相比（13项研究）： 可能会增加活产的几率。如果假设使用抗雌激素后活产的几率为22.8%，那么使用促性腺激素后的几率将在23.7%和34.6%之间。
我们不知道促性腺激素是否对多胎妊娠率有任何影响。
芳香化酶抑制剂比较抗雌激素（8项研究）
我们不知道芳香化酶抑制剂是否对以下方面有任何影响：
· 活产率；或者
·多胎妊娠率。
促性腺激素联合GnRH拮抗剂比较单用促性腺激素（14项研究）
我们不知道促性腺激素联合GnRH拮抗剂是否对以下方面有任何影响：
· 活产率；或者
·多胎妊娠率。
芳香化酶抑制剂比较促性腺激素（6项研究）： 可能会降低活产的几率。如果假设服用促性腺激素后活产的几率为31.9%，那么服用芳香化酶抑制剂的几率将在13.7%到25%之间。
我们不知道芳香化酶抑制剂是否对多胎妊娠率有任何影响。
芳香化酶抑制剂联合促性腺激素比较抗雌激素联合促性腺激素（8项研究）：
我们不知道芳香化酶抑制剂联合促性腺激素是否对以下方面有任何影响：
· 活产率；或者
·多胎妊娠率。
证据的局限性是什么？
证据质量从极低到中等不等。超过四分之三的研究在方法学上存在缺陷，可能会影响其结果的可靠性，而且许多研究规模小。
证据的时间更新至？
证据更新至2020年11月。
根据现有结果，与抗雌激素相比，促性腺激素可能会提高累积活产率（中等质量证据）。与芳香化酶抑制剂相比，促性腺激素还可以提高累积活产率（低质量证据）。从现有资料来看，没有令人信服的证据表明与抗雌激素相比，芳香化酶抑制剂会导致活产率更高。相比之下，没有药物能显著提高多胎妊娠率。根据低质量证据，不同联合疗法似乎没有作用，在IUI计划中添加GnRH兴奋剂或GnRH拮抗剂似乎也没有作用。
宫内人工授精（Intrauterine insemination, IUI）与促排卵（ovarian stimulation, OS）相结合，已被证明是治疗不孕夫妇的有效方法。已经提出了几种与IUI联合的促排卵药物，但目前尚不清楚哪种促进药物最有效。本系统综述是2007年首次发表的综述的更新版本。
评价用于不孕女性排卵期宫内人工授精的促排卵药物的效果。
我们从建库起至2020年11月检索了：Cochrane妇科和生殖组专业注册库（Cochrane Gynaecology and Fertility Group trials register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、PsycINFO及CINAHL和两个试验注册库。我们检索了参考文献，并联系了该领域的研究作者和专家，以获取相关研究的更多信息。
我们纳入了真正的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT），这些试验比较了不同的促排卵药物结合IUI治疗不孕不育妇女，涉及不明原因的不孕不育夫妇、轻度男性因素不孕和轻中度子宫内膜异位症。
我们使用了Cochrane推荐的标准方法学程序。
在此次更新综述中，我们共纳入了82项研究，涉及12614名女性。由于在进行了众多不同促排卵药物的比较，我们在此重点介绍最常报告的七种药物。
促性腺激素比较抗雌激素（13项研究）
对于活产而言合并了五项研究的结果，表明与抗雌激素相比，促性腺激素的累积活产率可能有所改善（比值比（odds ratio, OR）=1.37，95%置信区间（confidence interval, CI）[1.05, 1.79]；I 2 =30%；5项研究，1924名受试者；中等质量证据）。这表明，如果假设使用抗雌激素后活产的几率为22.8%，那么使用促性腺激素后的几率将在23.7%和34.6%之间。七项研究的合并效应表明，与抗雌激素相比，我们不确定促性腺激素是否会导致更高的多胎妊娠率（OR=1.58，95%CI [0.60, 4.17]；I 2 =58%；7项研究，2139名受试者；低质量证据）。
芳香化酶抑制剂比较抗雌激素（8项研究）
一项研究报告了这种比较的活产率。我们不确定芳香化酶抑制剂与抗雌激素相比是否能提高活产率（OR=0.75，95%CI [0.51, 1.11]；1项研究，599名受试者；低质量证据）。这表明，如果使用抗雌激素活产的几率是23.4%，那么使用芳香化酶抑制剂后的几率将在13.5%到25.3%之间。合并四项研究的结果显示，我们不确定芳香化酶抑制剂与抗雌激素相比是否会导致更高的多胎妊娠率（OR=1.28，95%CI [0.61, 2.68]；I 2 =0%；4项研究，1000名受试者；低质量证据）。
促性腺激素联合GnRH（促性腺激素释放激素，gonadotropin-releasing hormone）兴奋剂比较单用促性腺激素（4项研究）
没有关于活产的资料。两项研究的合并效应表明，我们不确定与单独使用促性腺激素相比，促性腺激素联合GnRH兴奋剂是否会导致更高的多胎妊娠率（OR=2.53，95%CI [0.82, 7.86]；I 2 =0；2项研究，264名受试者；极低质量证据）。
促性腺激素联合GnRH拮抗剂比较单用促性腺激素（14项研究）
三项研究报告了每对夫妇的活产率，我们不确定与促性腺激素相比，促性腺激素联合GnRH拮抗剂是否能提高活产率（OR=1.5，95%CI [0.52, 4.39]；I 2 =81%；3项研究，419名受试者；极低质量证据）。 这表明，如果仅服用促性腺激素后活产的几率为25.7%，那么服用促性腺激素联合GnRH拮抗剂后的几率将在15.2%至60.3%之间。我们还不确定与单独使用促性腺激素相比，促性腺激素联合GnRH拮抗剂是否会导致更高的多胎妊娠率（OR=1.30，95%CI [0.74, 2.28]；I 2 =0%；10项研究，2095名受试者；中等质量证据）。
促性腺激素联合抗雌激素比较单用促性腺激素（2项研究）
两项研究均未报告活产率资料。根据一项研究（OR=3.03，95%CI [0.12, 75.1]；1项研究，230名受试者；低质量证据），我们不确定促性腺激素与抗雌激素联合使用是否会导致多胎妊娠率比单独使用促性腺激素高。
芳香化酶抑制剂比较促性腺激素（6项研究）
两项研究表明，与促性腺激素相比，芳香化酶抑制剂可能会降低活产率（OR=0.49，95%CI [0.34, 0.71]；I 2 =0%；2项研究，651名受试者；低质量证据）。 这表明，如果单独使用促性腺激素，活产几率为31.9%，那么使用芳香化酶抑制剂的活产几率将在13.7%到25%之间。我们不确定芳香化酶抑制剂与促性腺激素相比是否会导致更高的多胎妊娠率（OR=0.69，95%CI [0.06, 8.17]；I 2 =77%；3项研究，731名受试者；极低质量证据）。
芳香化酶抑制剂联合促性腺激素比较抗雌激素联合促性腺激素（8项研究）
我们不确定芳香化酶抑制剂联合促性腺激素与抗雌激素联合促性腺激素相比是否能提高活产率（OR=0.99，95%CI [0.38, 2.54]；I 2 =69%；3项研究，708名受试者；极低质量证据）。这表明，如果服用抗雌激素联合促性腺激素后活产的几率为13.8%，那么服用芳香化酶抑制剂联合促性腺激素后的活产几率将在5.7%到28.9%之间。我们不确定芳香化酶抑制剂联合促性腺激素与抗雌激素联合促性腺激素对多胎妊娠率的影响（OR=1.31，95%CI [0.39, 4.37]；I 2 =0%；5项研究，901名受试者；低质量证据）。
译者：王茜亚（北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年6月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com