本系统综述的目的是什么？
本Cochrane系统综述的目的是找到降低HIV阳性个体因隐球菌性脑膜炎死亡的风险的最佳疗法。Cochrane系统综述作者分析了相关临床试验数据来回答这个问题，并找到了13项相关研究。
关键信息
与传统上治疗指南中推荐的联合使用两周两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶的更长时间治疗相比，联合使用一周两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶的较短时间的初始治疗可能会降低死亡风险。较短的治疗可能会导致类似的感染清除疗效，并且用于治疗的药物毒性较小。在不能给予两性霉素B脱氧胆酸盐的情况下，联合使用两周氟胞嘧啶与氟康唑可能是一个很好的治疗选择。鉴于缺乏研究儿童的数据，以及来自高收入国家的有限数据，我们的研究结果对这些患者和情况下的治疗提供了有限的指导。
本系统综述研究了什么？
HIV相关隐球菌性脑膜炎是一种严重的大脑和周围膜真菌感染疾病，是全球约15%的HIV相关死亡的原因。感染主要发生在晚期HIV/AIDS患者身上，隐球菌性脑膜炎导致的大部分死亡发生在资源有限的国家。治疗包括初始抗真菌治疗，然后继续口服氟康唑治疗。之前的指南建议，静脉注射两性霉素B和口服氟胞嘧啶联合使用两周是最好的治疗方法。然而，由于治疗成本高和这些强效抗真菌药物的可用性有限，以及在治疗常见药物毒性方面的挑战，资源有限的国家通常使用效果较差的疗法，例如单独口服氟康唑。
系统综述作者比较了用于HIV相关隐球菌脑膜炎初始治疗的不同抗真菌药物，以确定降低死亡风险的最佳治疗方法。本系统综述中的几项近期临床试验为降低药物毒性并提高资源有限且大多数感染发生的国家的可负担性，研究了较短时间的初始治疗疗程或全口服疗法治疗隐球菌性脑膜炎。
本系统综述的主要结果是什么？
这13项研究共包括2426名受试者，并直接比较了21种不同的疗法。所有研究均在成人中进行，且除两项研究外所有研究均在资源有限的环境中进行，12项研究中的11项研究提供了10周的死亡率数据。最近一项来自四个非洲国家的大型研究在成人中进行，完成了其中十10项比较。本研究发现，与两周联合使用两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶相比，联合进行一周静脉注射两性霉素B脱氧胆酸盐和口服氟胞嘧啶然后使用氟康唑可能导致10周内的死亡风险降低（中等质量证据）。脑脊液中测量的真菌减少率在两个治疗组间没有差异，但两性霉素B脱氧胆酸和氟胞嘧啶持续时间较短与通过血液检测测得的危及生命的毒性风险较低有关。这些结果表明，使用两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶治疗较短一周可能比使用两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶治疗两周更好。
在同一项研究中，与联合进行口服氟胞嘧啶和氟康唑相比，使用一周的两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶可能会降低死亡风险（中等质量证据）。然而，口服氟胞嘧啶和氟康唑与使用两周两性霉素B脱氧胆酸盐和氟胞嘧啶治疗的死亡风险相似（中等质量证据）。在静脉注射两性霉素B治疗不可用或不能安全地给予患者的情况下，这表明口服氟胞嘧啶和氟康唑联合治疗是一种很好的替代疗法。
由于缺乏研究儿童的数据，以及来自高收入国家的有限数据，我们的研究结果对这些患者和情况下的治疗提供了有限的指导。
本系统综述的时效性如何？
系统综述作者最初检索了截至2018年7月9日的研究。
在资源有限的情况下，基于使用一周AmBd和5FC的治疗可能优于其他治疗HIV相关隐球菌性脑膜炎的方案。在AmBd不可用或静脉治疗无法安全给药的情况下，使用两周5FC和FLU的全口服方案可能是一种替代方案。我们发现与单独使用AmBd相比，两周AmBd和FLU的组合对死亡率没有益处。鉴于缺乏研究儿童的数据，以及来自高收入国家的有限数据，我们的研究结果对这些患者和情况下的治疗提供了有限的指导。
隐球菌性脑膜炎是一种严重的真菌感染性疾病，主要发生在晚期免疫缺陷的情况下，并且仍然是全球HIV相关死亡的主要原因。降低HIV相关隐球菌性脑膜炎死亡率的最佳诱导疗法尚不清楚，尤其是在资源有限的环境中，更有效的抗真菌药物相关的药物毒性的治疗是一个挑战。
评价降低HIV相关隐球菌性脑膜炎死亡率的最佳诱导疗法；比较不同疗法的副作用。
我们检索了1980年1月1日至2018年7月9日的Cochrane传染病组专业注册库（Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register）、CENTRAL、MEDLINE（PubMed）、Embase（Ovid）、Lillacs（BIREME）、African Index Medicus和Index Medicus for the South East Asia Region（IMSEAR）。我们还检索了世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP）、美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）和ISRCTN注册库，以及2014年7月1日至2018年7月9日期间发表的会议摘要。
我们纳入了比较用于首发HIV相关隐球菌性脑膜炎的抗真菌诱导疗法的随机对照试验。对照可能包括单独或联合的不同疗法，或具有不同诱导持续时间（少于两周、两周或两周以上，后者是当前的护理标准）的相同抗真菌疗法。我们纳入的数据不限年龄、地理区域或药物剂量。我们指定没有语言限制。
两位系统综述作者独立筛选了根据检索策略确定的标题和摘要。我们获得了可能符合条件的研究的全文以评价是否符合纳入标准并使用标准化表格提取资料。主要结局包括2周、10周和6个月时的死亡率；治疗前两周平均脑脊液真菌清除率；以及艾滋病部门（Division of AIDS, DAIDS）三级或四级实验室事件。我们使用随机效应模型确定针对二分类结局对风险比（Risk Ratio, RR）和95%置信区间（Confidence Interval, CI）进行合并，以及针对连续结局对均差（Mean Differences, MD）和95%CI进行合并。为了直接比较10周死亡率，我们使用GRADE方法对证据质量进行评价。我们使用多元meta回归分析进行了网状meta分析。我们对治疗差异（RR和95%CI）进行建模，并使用累积排序概率曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA）确定两周和10周死亡率结局的治疗排名。我们通过比较研究之间效应修饰的分布、通过节点拆分法的局部不一致性以及使用设计-干预交互模型的总体不一致性来评价可传递性。对于网状meta分析，我们采用了一种改进的GRADE方法来评价10周死亡率的证据质量。
我们纳入了13项合格的研究，其招募了2426名受试者，并比较了21项干预措施。所有研究均在成人中进行，且除两项研究外所有研究均在资源有限的环境中进行，12项研究中的11项研究提供了10周的死亡率数据。
在评价10周死亡率的直接成对比较中，一项来自撒哈拉以南非洲的四个国家的研究为几个关键对比提供了数据。在10周时，这些数据显示，与使用（i）两周的AmBd和5FC(RR=0.62, 95%CI [0.42, 0.93];228名受试者，1项研究)，（ii）两周的AmBd和FLU(RR=0.58, 95%CI [0.39, 0.86];227名受试者，1项研究)，（iii）一周的AmBd和两周的FLU(RR=0.49, 95%CI [0.34, 0.72];224名受试者，1项研究)和（iv）两周的5FC和FLU(RR=0.68, 95%CI [0.47, 0.99];338名受试者，1项研究)的患者相比，在第8至14天使用一周两性霉素B脱氧胆酸盐（Amphotericin B Deoxycholate, AmBd）和氟胞嘧啶（flucytosine, 5FC）方案以及随后使用氟康唑（Fluconazole, FLU）的患者死亡率更低。每项对比的证据都是中等质量。对于其他结局，与使用为期两周的AmBd和5FC方案相比，缩短一周的AmBd和5FC方案具有相似的真菌清除率（MD=0.05 log10 CFU/mL/天，95%CI [-0.02, 0.12];186名受试者，1项研究）以及较低的三级或四级贫血风险（RR=0.31, 95%CI [0.16, 0.60];228名受试者，1项研究）。
对于10周死亡率，使用两周的5FC和FLU组与两周的AmBd和5FC组（RR=0.92, 95%CI [0.69, 1.23];340名受试者，1项研究）或两周的AmBd和FLU组（RR=0.85, 95%CI [0.64, 1.13];339受试者，1项研究）的对比没有显示死亡率差异，这两项比较均具有中等质量证据。
合并数据显示，当进行两周的AmBd和5FC联合用药组与单独使用AmBd组对比时，10周时的死亡率较低（RR=0.66, 95%CI [0.46, 0.95];231名受试者，2项研究，中等质量证据）。
当使用两周的AmBd和FLU组与单独使用两周的AmBd组进行比较时，合并数据中10周的死亡率没有差异（RR=0.94, 95%CI [0.55, 1.62];371名受试者，3项研究，低质量证据）。
在网状meta分析中，与其他11种方案的10周死亡率相比，在第8至14天使用AmBd和5FC然后使用FLU是最佳诱导治疗方案，总体SUCRA排名为88%。
译者：张兴悦（北京中医药大学人文学院18级英语医学）；审校：杨端虹（北京中医药大学循证医学中心），2022年8月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。