综述问题
评估运动神经元病（motor neuron disease, MND）流涎的治疗效果，MND也以萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）著称。
研究背景
由于吞咽困难，许多MND患者会出现不经意的口水流出（流涎），这是一种令人痛苦的症状。目前对流涎的管理涉及到用吸痰、药物治疗和更具侵入性的方法，包括唾液腺（腮腺和下颌下腺）注射肉毒杆菌毒素、唾液腺放疗及手术结扎唾液腺导管。这是对2011年首次发表的综述的更新。
研究特征
Cochrane综述作者找到4项可纳入综述的试验。
第1项，20名MND患者头部两侧唾液腺分别接受单次注射肉毒杆菌毒素或安慰剂（模拟治疗）。
另1项研究比较了肉毒杆菌毒素和放疗，且未予施盲（施盲则意味着受试者和工作人员均不知道是否进行了积极或安慰剂治疗）。既然结局均涉及患者的意见，结果就有些不确定。此外，研究人员是在20名受试者组中测试了5剂肉毒杆菌和3剂放疗，这令结果解释困难。
第3项试验是DMQ的交叉研究，DMQ是氢溴酸右美沙芬（dextromethorphan hydrobromide）和硫酸奎尼丁（quinidine sulfate）的联用。将参与研究的60名MND患者随机分为两组；一组接受DMQ约1个月，药物清除（无药期）约2周，然后接受安慰剂约1个月；第二组开始服用安慰剂1个月，然后在清除期后改用DMQ。
第4项研究向10名严重MND患者施用东莨菪碱（莨菪碱）贴片或安慰剂贴片。使用了交叉设计，有2个为期7天的治疗期，中间有1个7天清除期。
主要结果和证据质量
来自第1项研究的数据表明，与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素注射可能对受试者自评唾液分泌有改善，这是基于20名受试者的证据，但结果也表明并无效果。该研究似乎设计良好且执行良好，但却难以证明可维持遮盲，以致依赖受试者意见的测量存在不确定性。像测量唾液量这样的客观测试对患者和工作人员来说都是艰巨的，但它们却可提供非常有用的数据；本研究提供的证据表明，肉毒杆菌毒素可能会在注射后第8周减少平均唾液量。肉毒杆菌毒素可能不比安慰剂注射有更多的副作用，而且可能对生活质量几乎没有影响。
DMQ试验报告称，21条目患者自评结局测量显示唾液、言语和吞咽评分有改善且语言有改善，但其它患者自评结局的测量并没有改善。很难说这些差异在实践中是否足够重要。如果他们是在治疗期，相对于安慰剂治疗期，临床医生更有可能把受试者评为改善了延髓功能（包括唾液、言语和吞咽）。副作用与DMQ的预期一致；最常见的是便秘、腹泻、恶心和头晕；DMQ的副作用可能并不比安慰剂更为常见。该研究没有测量生活质量或吞咽的客观测量。该研究似乎进行良好，但成功施盲还尚不可知。
肉毒杆菌毒素和放疗以及东莨菪碱（莨菪碱）贴片的研究证据太不确定，无法得出任何结论。
对肉毒杆菌毒素、DMQ甚至其组合的进一步研究将会是有价值的。未来的试验需要规模足够大，以检测统计学上显著的影响，还需要对结局测量进行更多研究。尽管已经在病例对照研究中探究了其他治疗方法（通常提供的证据质量低于随机研究），但没有证据可以比较其他不同治疗方法对流涎的有效性。需要更进一步的研究以比较可用的不同治疗，并优化治疗方案。
本综述证据截至2021年8月。
对于MND流涎治疗，用肉毒杆菌毒素B注射至唾液腺有些低质量或中等质量证据，用口服右美沙芬和奎尼丁（dextromethorphan with quinidine，DMQ）则有些中等质量证据。关于放疗与肉毒杆菌毒素A注射及东莨菪碱贴片的证据就太过不确定，以致无法得出任何结论。对流涎的治疗，需要有进一步的研究。需要通过受试者自评测量和客观检测以获得关于MND流涎问题及其测量的数据。这将容许发展形成更好的RCTs。
运动神经元病（motor neuron disease, MND），也称为肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS)，是一种进行性神经退行性病况，可能造成吞咽困难，还有肢体无力、构音障碍、情绪不稳定及呼吸衰竭。鉴于正常唾液分泌量为每天0.5L至1.5L，由于吞咽困难使唾液无法清除而引起唾液积聚和流涎，这常会造成MND患者的痛苦和不便。这是对2011年首次发表的综述的更新。
评估MND流涎治疗（包括药物、放疗和手术）的效果。
2021年8月27日，我们检索了Cochrane神经肌肉专业注册库（Cochrane Neuromuscular Specialised Register）、CENTRAL、MEDLINE、Embase、AMED、临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）和世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP）。我们查看了找到的随机对照试验的参考文献，并根据需要联系了试验作者。我们联系了该领域的知名专家，以找到更多已发表和未发表的论文。
我们纳入了随机对照临床试验（randomized controlled trials, RCTs）和类随机对照临床试验（quasi-RCTs），包括交叉试验，涉及任何用于ALS或MND患者流涎及相关症状的干预相互间的比较，以及与安慰剂或不干预的比较。
我们采用了Cochrane期待的标准方法学程序。
我们找到了4项RCTs，涉及110名MND受试者且被描述为患有顽固性流涎或延髓功能障碍。
1项设计良好的研究比较了肉毒杆菌毒素B与安慰剂注射至20名受试者的腮腺和下颌下腺，该研究显示，肉毒杆菌毒素B可能会产生受试者自评流涎改善，但置信区间（confidence interval, CI）也与无效一致。肉毒杆菌组9名受试者中有6名和安慰剂组9名受试者中有2名报告有改善（风险比（risk ratio, RR)=3.00, 95%CI [0.81, 11.08]；1项RCT；18名受试者；低质量证据）。1项客观测量提示，与安慰剂相比，肉毒杆菌毒素B可能在8周时减少唾液产生（以mL/5min为单位）（MD=-0.50, 95%CI [-1.07, 0.07]；18名受试者，中等质量证据）。肉毒杆菌毒素B可能对生活质量几乎没有影响，其测评采用个人生活质量直接加权评估表（Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life direct weighting, SEIQoL-DW；计分0-100分，数值越高表示生活质量越好）（均差（mean difference, MD)=-2.50, 95%CI [-17.34, 12.34]；1项RCT；17名受试者；低质量证据）。肉毒杆菌毒素B和安慰剂的不良事件发生率可能相似（20名受试者；低质量证据）。试验者认为无任何严重事件与治疗有关。
1项有高偏倚风险的随机预研究是关于肉毒杆菌毒素A或放疗用于20名受试者，对12周时经流涎评定量表（Drool Rating Scale, DRS；得分范围为8-39分，数值越高表示流涎越重）测量的主要结局，提供了极低质量证据（效应量=-4.8, 95%CI [-10.59, 0.92]；P=0.09；1项RCT；16名受试者）。未测量生活质量。治疗后即刻（RR=7.00, 95%CI [1.04, 46.95]；20名受试者）及4周后（每组有2名有粘性唾液），不良事件测量证据也都非常不确定。
1项20mg氢溴酸右美沙芬（dextromethorphan hydrobromide）和10mg硫酸奎尼丁（quinidine sulfate,DMQ）的两阶段安慰剂对照随机交叉研究发现，神经学研究中心延髓功能量表（Center for Neurologic Study Bulbar Function Scale, CNS-BFS）测量的主要结局均分略有改善（降低）提示，DMQ可能会产生受试者自评流涎改善。在DMQ治疗阶段，CNS-BFS总分（范围自21（无症状）至112（最多症状））平均为53.45（标准误（standard error, SE)=1.07），在安慰剂阶段则为59.31（SE=1.10）（均差（mean difference, MD)=-5.85, 95%CI [-8.77, -2.93]），与安慰剂相比，CNS-BFS流涎子量表评分（评分范围为7（无症状）至 35（最大症状））略微降低（MD=-1.52, 95%CI [-2.52, -0.52]；1项RCT；60名受试者；中等质量证据）。该试验未报告对唾液产生的客观测量或对生活质量的测量。该研究有不明确的偏倚风险。不良事件与DMQ的其他试验相似，发生率可能与安慰剂相似（中等质量证据，60名受试者），最常见的副作用是便秘、腹泻、恶心和头晕。DMQ治疗引起的恶心和腹泻导致有1名退出。
1项随机、双盲、安慰剂对照的东莨菪碱（莨菪碱）交叉研究采用皮肤贴剂给药，涉及10名随机受试者，其中8名提供了疗效数据。受试者无法代表接受常规临床照护的临床队列，因为他们有喂饲管和气管切开通气，而且该研究有高偏倚风险。该试验提供了关于流涎的极低质量证据，见于短期流涎（治疗7天，采用肌萎缩侧索硬化症功能评定量表修订版（Amyotrophic Lateral Scelerosis Functional Rating Scale-Revised, ALSFRS-R）的唾液条目测量（P=0.572））、短期唾液产量，如棉卷重量（P=0.674）或口腔日吸引量（P=0.69）所示。未测量生活质量。不良事件证据也非常不确定。1名接受东莨菪碱治疗者有口干，还有1名死于吸入性肺炎，均认为与治疗无关。
译者：臧渝梨（Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年6月30日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。