系统综述问题
Cochrane作者对左炔诺孕酮宫内节育系统（Levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS）能否降低子宫内膜息肉、子宫内膜异常增厚发生的风险以及其能否降低服用他莫昔芬的乳腺癌女性患子宫内膜癌的风险进行调查。综述也对以下内容进行了调查：使用LNG-IUS对于服用他莫昔芬的乳腺癌患者出现阴道异常出血或点状出血、纤维瘤、乳腺癌复发或死亡的风险是否有影响。
综述背景
他莫昔芬通常用于降低女性乳腺癌复发风险。他莫昔芬还会引起子宫内层（子宫内膜）的异常变化，包括息肉和癌症。LNG-IUS是一种宫内装置，可将合成的激素左炔诺孕酮释放至子宫内膜并引起明显的子宫内膜抑制。由于左炔诺孕酮是一种孕酮，而乳腺癌症多具有孕酮敏感性，故研究LNG-IUS在乳腺癌幸存人群中的安全性十分有必要。
研究特征
我们纳入了4项随机对照试验，共涉及543名女性受试者。这些研究在英国、土耳其、埃及和香港，且所有研究的主要结局是子宫内膜的异常变化。3项研究报告了纤维瘤的结局。3项研究报告了阴道异常出血或点状出血。2项研究报告了乳腺癌复发，3项研究报告了乳腺癌相关的死亡。证据截至2020年6月。
主要结果
本综述表明，对于乳腺癌后服用他莫昔芬的女性中，LNG-IUS可能会在两到五年内略微降低其患子宫内膜息肉和子宫内膜增生的风险。综述表明，如果假设单独子宫内膜监测后子宫内膜息肉的发生率为23.5%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后的发生率在3.8%至10.7%之间。证据还表明，如果仅接受子宫内膜监测的女性中有 2.8% 出现子宫内膜增生，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后它的发生几率将在0.1%至1.9%之间。
LNG-IUS可能会增加阴道异常出血或点状出血的几率。1年后，证据表明，如果假设仅接受子宫内膜监测的女性阴道异常出血或者点状出血的发生率为1.7%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后，它发生的几率将在5.6%至21.5%之间。2年后，如果仅接受子宫内膜监测的女性中有4.2%出现阴道异常出血或点状出血，那么接受LNG-IUS联合子宫内膜监测的女性中有4.4%至23.9%也会出现这种情况。。然而，经过5年的随访，两组中的女性受试者均没有报告存在阴道异常出血或点状出血的状况。
我们发现，关于LNG-IUS在治疗子宫内膜癌（一种起源于腺体组织的癌症）、肌瘤、乳腺癌复发或乳腺癌相关死亡等方面的效果，现有证据并不足以得出确切结论。
证据质量
我们判断证据的质量为中等，因为研究仅纳入了有限数量的女性受试者且发生事件的数量并不多。需要更大规模的研究来评估LNG-IUS对子宫内膜癌发病率的影响，以及LNG-IUS对继发性乳腺癌事件风险的影响。
LNG-IUS可能会略微降低服用他莫西芬的乳腺癌女性良性子宫内膜息肉和子宫内膜增生的发生率。在12个月和24个月时的随访中，相较于对照组，LNG-IUS可能会略微增加服用他莫西芬的乳腺癌女性阴道异常出血或点状出血的发生率。关于LNG-IUS能否预防这些女性子宫内膜癌的数据缺乏。在现有的RCTs中，LNG-IUS对于引起乳腺癌复发或乳腺癌相关死亡的风险的影响。证据尚不明确。需要更大规模的研究来评估LNG-IUS对子宫内膜癌发病率的影响，并确定LNG-IUS是否可能对继发性乳腺癌事件的风险产生影响。
辅助他莫昔芬可降低雌激素受体阳性乳腺癌患者的乳腺癌复发风险。他莫昔芬还会增加绝经后出血、子宫内膜息肉、增生和子宫内膜癌的发生风险。左炔诺孕酮宫内节育系统（Levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS）会引起严重的子宫内膜抑制。本系统综述考虑了LNG-IUS在防止那些服用他莫昔芬作为乳腺癌的辅助内分泌治疗的乳腺癌患者子宫内膜出现病理变化方面的证据质量。
旨在确定左炔诺孕酮宫内节育系统（Levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS）对于治疗受试者子宫内膜和子宫病理(包括阴道异常出血或点状出血)和继发性乳腺癌事件结局的有效性和安全性。受试者为绝经前后的服用他莫昔芬进行乳腺癌辅助治疗的女性。
我们于2020年6月29日检索了以下数据库：Cochrane妇科与生育专业注册库（The Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialised register）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、MEDLINE、Embase、PsycINFO和护理及相关健康文献的累积索引。我们于2020年3月4日检索了Cochrane乳腺癌组专业注册库（the Cochrane Breast Cancer Group specialised register）。我们也检索了两个试验注册库，核对了相关试验的参考文献并联系了领域内的研究作者、专家确认其他研究。
我们纳入了关于乳腺癌女性患者使用他莫西芬辅助治疗乳腺癌的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），试验将LNG-IUS联合子宫内膜监测与单独子宫内膜监测对子宫内膜病理发生率的影响有效性作出对比。
我们采用了Cochrane推荐的标准方法学流程。主要的结局指标是子宫内膜病变（包括息肉、子宫内膜增生或子宫内膜癌）、子宫镜检查或子宫内膜活检诊断。次要结局指标包括子宫肌瘤、阴道异常出血或点状出血、乳腺癌复发和乳腺癌相关死亡。我们应用GRADE工具对证据总体质量进行评价。
本综述中纳入了4项RCTs（分析了543名女性受试者）。由于不精确性（例如有限的样本数量和低事件发生率），我们判断所有结局的质量为中等。在纳入的研究中，积极治疗组采用LNG-IUS联合子宫内膜监测，为20μg/d；对照组仅进行子宫内膜监测。
对于他莫昔芬使用者，比起控制组，LNG-IUS可能在12个月内（Peto优势比(odds ratio, OR) 0.22，95%置信区间(confidence interval, CI) 0.08-0.64,I2=0%；2项RCT，n=212；中等质量证据）或更长时间（24至60个月）（Peto OR 0.22，95% CI 0.13-0.39,I2=0%；4项RCTs，n=417；中等质量证据）的随访期间减少子宫内膜息肉的发生率.在长期随访中，这表明如果假设单独子宫内膜监测后子宫内膜息肉的发生率为23.5%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后子宫内膜息肉的发生率在3.8%至10.7%之间。
相比于对照组，LNG-IUS可能在长期随访期间（24至60个月）（Peto OR 0.13，95% CI 0.03-0.67,I2=0%；4项RCTs，n=417；中等质量证据）能够略降低子宫内膜增生的发生率.这表明如果假设单独子宫内膜监测后子宫内膜增生的发生率为2.8%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后子宫内膜息肉的发生率在0.1%至1.9%之间。然而，需要注意的是只有6例关于子宫内膜增生的病例。
由于没有研究报告子宫内膜癌的病例，所以证据不足以得出关于他莫昔芬使用者子宫内膜癌发病率的结论。
在12个月的随访期间，相比于对照组，LNG-IUS可能会增加阴道异常出血或点状出血的发生率（Peto OR 7.26，95% CI 3.37-15.66,I2=0%；3项RCTs，n=376；中等质量证据）。这表明，如果假设单独子宫内膜监测后阴道异常出血或点状出血的发生率为1.7%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后该事件的发生率在5.6%至21.5%之间。到24个月的随访时，阴道异常出血或点状出血的发生率相较于12个月时随访的发生率略低，但是在LNG-IUS组，该事件比对照组更常见（Peto OR 2.72，95% CI 1.04-7.10,I2=0%；2项RCTs，n=233；中等质量证据）。这表明，如果假设单独子宫内膜监测后阴道异常出血或点状出血的发生率为4.2%，那么LNG-IUS联合子宫内膜监测后该事件的发生率在4.4%至23.9%之间。通过60个月的随访，两组中均为出现阴道异常出血或点状出血事件。
在以下几项结局中，事件发生量较低：宫肌瘤(13例)，乳腺癌复发(18例)，乳腺癌相关死亡(16例)。因此，LNG-IUS治疗组和对照组之间的这些结局可能几乎没有差异。
译者：王雪峰（北京中医药大学人文学院2019英语中医药国际传播方向），审校： 徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2021年9月17日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com