系统综述的问题是什么？
本Cochrane系统综述的目的是研究生产后分娩胎盘的不同处理方式（期待、积极或混合疗法）。对所有女性特别是对于有低严重出血（大出血）风险的产妇来说，这样做有何获益和伤害？我们收集并分析了所有相关研究来回答这个问题（2018年1月22日）。
本系统综述为什么重要？
一旦婴儿出生，产妇子宫会继续收缩，使胎盘与子宫壁分离。随后产妇分娩胎盘，即“胞衣”。这被称为第三产程的期待疗法。第三产程的积极疗法包括三个组成部分：1) 给予药物（子宫收缩剂）促进子宫收缩； 2) 早扎脐带（通常在给予宫缩剂之前、当时或之后立即）； 3) 对脐带施加牵引力，使子宫反作用力下娩出胎盘（控制性脐带牵拉）。混合疗法使用三部分中的一部分，但不是全部。人们引入积极疗法以期减少分娩时的严重失血。这是低收入国家妇女死亡的主要原因，那里的妇女更有可能营养不良、贫血并患有传染病。在高收入国家，严重出血的发生率要低得多，但积极疗法已成为许多国家的标准疗法。
我们发现了什么证据？
我们发现了8项提供资料的研究，涉及8892名产妇及其婴儿。所有研究都是在医院进行的，其中7项在高收入国家，1项在低收入国家。四项研究比较了积极疗法与期待疗法，其余四项研究比较了积极疗法与混合疗法。
总体而言，证据质量通常为低或极低，我们需要更多的资料才能对研究结果充满信心。对于所有产妇，无论她们发生严重出血的风险如何，积极疗法都可以减少严重出血和贫血。然而，它也可能会降低婴儿的出生体重，升高产妇的血压，引起产后疼痛、呕吐，增加因出血而重新入院的产妇人数。相似结果也出现于有低出血风险的女性研究中，但尚不清楚严重出血或贫血的发生率是否有任何差异。
这些证据意味着什么？
应在分娩前向产妇提供信息，以帮助她们做出明智的选择。使用特定药物可能会避免产妇经历一些不良反应。延迟脐带钳夹的使用可以防止早期使用脐带钳夹导致婴儿体重的减少，从而使婴儿受益，但还需要更多的研究来证明。此外，仅给予子宫收缩剂可能会减少严重出血，而无需使用积极疗法的其他部分。需要进行更多的研究，尤其是在低收入国家的研究。
尽管资料似乎表明积极疗法降低了生产时重度PPH大于1000mL的风险，但由于证据质量极低，我们无法确定这一结果。积极疗法可能会降低产妇生产后贫血（Hb低于9g/dL）的发生率，但已确定会导致产后高血压、疼痛和因出血再次入院等伤害。
在有低过度出血风险的产妇中，尚不确定积极和期待疗法在严重PPH或产妇Hb低于9g/dL（24至72小时）上是否存在差异。可以向产妇提供有关这两种疗法获益和伤害的信息，以促进明智选择。鉴于对早期脐带钳夹的担忧和一些宫缩剂的潜在不良反应，现在至关重要的时要关注第三产程疗法的各个组成部分。还需要来自低收入国家的资料。
必须强调的是，本系统综述仅包括受试者相对较少的少部分研究，主要结局的证据质量低或极低。
第三产程的积极疗法包括预防性宫缩、早期脐带夹闭和控制性脐带牵拉以分娩胎盘。期待疗法等待胎盘分离的征象并且胎盘将自然娩出。人们引入积极疗法以期减少大出血几率，这是低收入国家孕产妇死亡率的主要因素。这是2015年所发表的一篇系统综述的更新版。
比较积极与期待疗法对第三产程产妇严重原发性产后出血(primary postpartum haemorrhage, PPH)和其他母婴结局的影响。
本系统综述旨在比较积极与期待疗法的变化对第三产程产妇严重PPH和其他母婴结局的影响。
对于本次更新，我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库（Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register）、美国临床试验注册平台（ ClinicalTrials.gov )、世卫组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform）（ ICTRP ）（2018年1月22日）及所获研究的参考文献列表。
比较第三产程积极与期待疗法的随机和半随机对照试验。整群随机试验符合纳入标准，但并未检索到。
两名综述作者独立评价研究以纳入、评价偏倚风险，进行资料提取并使用GRADE方法评价证据质量。
我们纳入了8项研究，涉及来自8892名女性受试者的资料分析。这些研究都是在医院进行的，其中7项在高收入国家，1项在低收入国家。四项研究比较了积极疗法与期待疗法，其它四项研究比较了积极疗法与混合疗法。由于临床异质性，我们在分析中使用了随机效应模型。在纳入的8项研究中，我们认为3项研究在序列生成、分配方案隐藏和资料收集完整性等主要方面具有低偏倚风险。根据推荐意见的评估、制定和评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)，我们的主要结局缺乏高质量的证据，以下对其进行了谨慎的解释。
证据表明，对于处于混合出血风险水平的女性，尚不确定积极疗法能否降低产妇在分娩时发生严重PPH（超过1000mL）的平均风险（平均风险比 (risk ratio, RR) =0.34, 95% 置信区间 (confidence interval, CI) [0.14, 0.87]，3项研究，4636名女性，I 2 =60%；GRADE：极低质量）。对于生产后产妇血红蛋白(Hb)低于9g/dL的发生率，第三阶段的积极疗法可能有助于减少生产后产妇贫血发生率（平均RR=0.50，95% CI [0.30, 0.83]，2项研究，1572名女性; GRADE：低质量）。我们还发现，第三产程采用积极疗法可能对转入新生儿病房的婴儿数量影响很小或几乎没有影响（平均RR=0.81，95% CI [0.60, 1.11]，2项研究，3207名婴儿；GRADE：低质量）。尚不确定第三产程采用积极疗法是否会减少需要治疗的黄疸婴儿数量（RR=0.96，95% CI [0.55, 1.68]，2项研究，3142名婴儿，I 2 =66%；GRADE：极低质量）。没有关于分娩时极严重PPH（超过2500mL）、产妇死亡率或需要治疗的新生儿红细胞增多症的其他主要结局的资料。
积极疗法可减少产妇生产时的平均失血量，并可能降低超过500mL原发性失血量的比率，并减少治疗性子宫收缩剂的使用。积极疗法也可能会降低婴儿的平均出生体重，这反映了因干扰胎盘输血而导致的血容量减少。此外，它可能会减少母体输血的需要。然而，积极疗法可能会使产妇舒张压升高、增加产后呕吐、产后疼痛、从生产开始到结束的镇痛剂使用以及增加因出血而重新入院的产妇数量（结局未预先指定）。
在对有低过度出血风险的产妇进行比较时，也有类似的发现，只是不确定组间的严重PPH（平均RR=0.31，95% CI [0.05, 2.17]；2项研究，2941名女性, I 2 =71%)，产妇Hb在24至72小时低于9g/dL（平均RR=0.17，95% CI [0.02, 1.47]；1项研究，193名女性）或新生儿入院需要（平均RR=1.02, 95% CI [0.55, 1.88]；1项研究，1512名女性）是否存在差异。在该组中，积极疗法可能对需要光疗的新生儿黄疸率几乎没有影响（平均RR=1.31，95% CI [0.78, 2.18]；1项研究，1447名女性）。
通过对积极疗法进行调整，例如不使用麦角和推迟使用脐带钳夹，可以避免高血压和对胎盘输血的干扰，但对此我们没有直接证据。
译者：郑雯琦（北京中医药大人文学院2021级翻译硕士），审校：王雪峰（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），2023年2月22日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com