综述问题
与常规治疗相比，使用降钙素原开始或停用急性呼吸道感染患者的抗生素对死亡率和治疗失败有何影响？
研究背景
在急性呼吸道感染的患者中，不必要的抗生素使用会显着增加细菌耐药性、医疗费用和药物相关不良事件的风险。血液标志物降钙素原在细菌感染时升高，在患者从感染中恢复时减少。可以通过不同的市售测定法在患者血液中测量降钙素原，周转时间约为一至两个小时，可为开始或停用抗生素治疗做出临床决策提供支持。
检索日期
我们于2017年2月10日进行了电子数据库检索。我们于2017年4月12日对正在进行的试验进行了检索。
研究特征
所有纳入的试验均将患有急性呼吸道感染的受试者随机分组，基于降钙素原水平接受抗生素治疗（“降钙素原指导”组）或对照组。这些试验在初级保健、急诊科和内科病房以及重症监护病房进行。纳入的受试者患有急性上呼吸道或下呼吸道感染，包括肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺病恶化等。
研究资金来源
所有研究均为研究者发起的试验。半数试验由国家机构资助或未报告资助情况，半数试验获得生物标志行业（如：赛默飞世尔科技公司（Thermo Fisher Scientific））资金。
主要结果
我们研究了来自12个国家的26项试验，共6708名受试者。降钙素原引导组受试者30天死亡率显著低于对照组（降钙素原引导组：3336例降钙素原引导组发生286例死亡（8.6%），对照组：3372例发生336例死亡（10.0%））。在治疗失败方面没有显著差异。不同临床环境（初级保健、急诊科、重症监护病房）和呼吸道感染类型的结果相似。在抗生素暴露方面，降钙素原指导组的受试者抗生素暴露减少了2.4天，抗生素相关副作用也减少了（16.3%对比22.1%）。
证据质量
死亡率和抗生素暴露的证据质量高。大多数试验未采用盲法，但我们预计死亡率不会因这一限制而产生偏倚。治疗失败和抗生素相关副作用的证据质量中等，因为各试验对这些结果的定义不完全相同。
对来自12个国家的个体受试者数据进行的最新meta分析表明，使用降钙素原指导抗生素治疗的启动和持续时间可降低死亡风险、减少抗生素用量和抗生素相关副作用的风险。不同临床环境和ARI类型的结果相似，因此支持在抗生素管理的背景下对ARI患者使用降钙素原。未来需要高质量的研究来证实免疫抑制患者和非呼吸道感染患者的结果。
急性呼吸道感染（acute respiratory infections, ARIs）是由细菌、病毒和其他病因引起一大类异质性感染。近年来，降钙素原（procalcitonin, PCT）作为细菌感染的血液标志物，已成为改善抗生素治疗决策（PCT指导的抗生素治疗）的有前景的工具。几项随机对照试验（randomised controlled trials, RCT）已经证明了，从初级保健机构到急诊室、医院病房和重症监护病房的不同环境中，在不同的急性呼吸道感染患者群体中，使用降钙素原启动和停止使用抗生素的可行性。然而，使用降钙素原对临床结局指标的影响尚不清楚。这是对2012年首次发表的Cochrane综述和个体受试者数据meta分析的更新，旨在研究PCT指导的抗生素管理的安全性。
这项基于个体受试者数据的系统综述的目的是在不同临床机构的不同严重程度的大范围急性呼吸道感染患者中，评价使用降钙素原启动或停止使用抗生素的安全性和有效性。
我们于2017年2月检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL），其中包含Cochrane急性呼吸道感染组专业注册库（Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register），MEDLINE，和EMBASE以确定合适的试验。我们还于2017年4月检索了美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）以确定正在进行的试验。
我们纳入了ARI成人受试者的RCT，他们接受了基于降钙素原算法（PCT指导的抗生素管理算法）或常规治疗的抗生素治疗。我们排除了那些仅关注儿童的试验，或将降钙素原用于非指导抗生素治疗启动和持续时间之外其它目的的试验。
两组综述作者独立评价方法并从主要研究中提取资料。主要结局为30天全因死亡率和治疗失败，各试验对这些指标的定义是一致的。次要结局是抗生素使用、抗生素相关的副作用和住院时长。我们使用固定效应模型对年龄、性别和临床诊断进行校正，使用多变量分层逻辑回归计算比值比（odds ratios, OR）和95%置信区间（confidence intervals, CI）。不同的试验作为随机效应添加到模型中。我们进行了按临床环境和ARI类型分层敏感性分析。我们还进行了汇总资料meta分析。
从32项符合条件的RCT（纳入2017年更新的18项新试验）中，我们获得了来自26项试验（纳入6708名受试者）的个人受试者资料，我们将其纳入主要的个人受试者数据meta分析。我们没有获得其中4项试验的个体受试者资料，2项试验未纳入确诊ARI的患者。GRADE结果表明，结局死亡率和抗生素暴露的证据质量高，结局指标治疗失败和抗生素相关的副作用的证据质量为中等。
主要结局：3336名降钙素原指导组的受试者中有286例死亡（8.6%），而3372名对照组中有336人死亡（10.0%），使得降钙素原指导治疗相关的死亡率显著降低（校正后的OR=0.83, 95%CI [0.70, 0.99], P=0.037）。我们无法估计初级保健试验中的死亡率，因为在对照组受试者中仅报告了1例死亡。在降钙素原指导组的治疗失败率（23.0%）较对照组（24.9%）无显著的统计学差异（校正后的OR=0.90, 95%CI [0.80, 1.01], P=0.068）。根据临床环境和呼吸道感染类型，各亚组的结果相似，没有证据表明效应修正（交互作用P>0.05）。次要结局：降钙素原指导与抗生素暴露减少2.4天相关（5.7天比8.1天，95%CI [-2.71, -2.15], P<0.001）和抗生素相关副作用的风险降低（16.3%比22.1%，校正后的OR=0.68, 95%CI [0.57, 0.82], P<0.001）。两组的住院时间和重症监护室住院时间相似。基于所有32项符合条件的试验及进行的敏感性汇总资料分析表明了相似的结果。
译者：赵东明（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：马亚茹，2023年9月20日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com