研究问题
慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是一种因肾脏损伤而发生的长期疾病。早期诊断和治疗CKD对于预防或延缓CKD的严重阶段(透析或移植)非常重要。患有慢性肾病的病人亦有罹患心血管疾病 (心肺疾病) 的风险。据报道，降血压药物可以减少或延缓成人CKD患者的心血管问题(包括早期、透析和移植)。然而，我们不太确定这些益处是否适用于没有糖尿病的早期(仅1至3期)CKD成人患者。
我们的目的是探究服用降压药是否比安慰剂效果更优或更差，以及如果效果优于安慰剂，哪种类型的降压药效果最佳。
我们做了哪些研究？
我们探讨了有关降压药物对于降低早期慢性肾病（无糖尿病）患者死亡风险、心血管疾病、副作用，或改善肾功能的证据。我们找到了六项质量较差的研究。目前证据更新至2023年7月6日。
我们发现了什么？
我们找到了六项研究，总共随机分配了9379名早期慢性肾病患者（仅限1至3期，无糖尿病）。患者年龄介于18至75岁之间，其中79%为男性，大多数患者患有高血压，并来自中国、欧洲、日本和美国。
所有六项研究都被认为存在高偏倚风险。这是因为试验方法描述不清，未能使所有患者对治疗保持盲态，且有大量受试者退出试验。六项研究中有五项是由药物制造商或对研究结果有商业利益的机构资助的，其中一项研究未公开其资金来源。
1.苯那普利（Benazepril）或曲多拉普利（Trandolapril）可能会降低死亡、中风、心肌梗塞和副作用的风险，但对于是否降低充血性心力衰竭或短暂性缺血性发作的风险则可能存在不确定性。
2.氯沙坦（Losartan）可能会或可能不会降低死亡风险、副作用发生率或蛋白尿的存在，且可能不会改善肾功能（eGFR）或血压水平。
3.依那普利、培哚普利或曲多拉普利可能与奥美沙坦、氯沙坦或坎地沙坦在蛋白尿和血压方面可能有或可能没有优劣之分。
结论
目前没有足够的证据表明在没有糖尿病的早期慢性肾病患者（1至3期）中，降压药物的效果如何。同时我们也不清楚哪一类降压药物比另一类更为有效。
证据的质量被认为非常低。这是因为研究存在较高的偏倚风险，方法执行不佳，并且涉及患者数量太少，资料量较少。我们已经确定存在一个不确定的领域，有待进一步的研究。
目前尚缺乏足够的证据来确定在没有糖尿病的1至3期慢性肾病患者中，ACEi或ARB的有效性。现有证据总体上质量很低，偏倚风险很高。我们已经确定了一组患者存在很大的不确定性，这些患者占诊断患有CKD的患者的大多数。
慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是一种因肾脏损伤而发生的长期疾病。由于广泛的实验室估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 报告、临床意识的提高以及国际上采用肾脏疾病改善全球结局(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO)分类，对CKD的早期识别变得越来越普遍。早期识别和管理CKD可以为进行性肾损伤和即将进行的肾脏替代治疗做好准备，并进行干预以降低进展和心血管疾病的风险。血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）是作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的两类抗高血压药物。据报道，ACEi和ARB对患有各种严重程度的肾功能损害的人的肾脏结局和生存具有有益作用；然而，它们对早期CKD（1至3期）亚组患者的有效性尚不确定。
本篇为先前发表于2011年系统综述的更新版本。
系统综述旨在评价 ACEi和ARB或两者在治疗无糖尿病(diabetes mellitus, DM)的早期(1至3期)CKD患者中的利与弊。
我们通过与文献检索信息专员联系，采用与本系统综述相关的检索词，检索了截至2023年7月6日的Cochrane肾脏和移植研究注册库（Cochrane Kidney and Transplant Register）。注册库中的研究是通过CENTRAL、MEDLINE、Embase、会议论文集、国际临床试验注册表（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）搜索门户网站和ClinicalTrials.gov进行检索识别的。
纳入了报告ACEi或ARB对未患糖尿病的早期慢性肾病（1至3期）患者影响的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）。仅纳入持续时间至少为四个星期的研究。作者独立评价检索到的标题和摘要，并在必要时阅读全文以确定哪些符合纳入标准。
资料提取由两位作者使用标准资料提取表格独立进行。使用Cochrane偏倚风险工具评价纳入研究的方法学质量。资料输入由一位作者进行，并由另一位作者交叉核对。当多项研究报告了类似的结果时，采用随机效应模型合并资料。使用Chi²检验和I²检验分析异质性。二分类结果以风险比（risk ratio, RR）和95%置信区间（confidence intervals, CI）表示，连续性结果以均差（mean difference, MD）和95%CI表示。证据质量采用推荐意见的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）进行评价。
六项研究随机分配了9379名患有1至3期慢性肾病（无糖尿病）的受试者，符合我们的纳入标准。受试者是患有高血压的成年人；79%为男性，来自中国、欧洲、日本和美国。治疗时间从12周到三年不等。总体而言，研究被认为在所有领域都存在不明确或较高的偏倚风险，并且证据质量较差，GRADE的评级为低或非常低。
在低质量证据中，与安慰剂相比，使用ACE抑制剂（苯那普利10mg或曲多拉普利2mg）对于死亡（任何原因）可能没有或有很小的影响（2项研究，8873名受试者）:RR=2.00, 95%CI[0.26, 15.37]; I²=76%）、总心血管事件（2项研究，8873名受试者）:RR=0.97, 95%CI[0.90, 1.05]; I²=0%）、心血管相关死亡（2项研究，8873名受试者）:RR=1.73, 95%CI[0.26, 11.66]; I²=54%）、中风（2项研究，8873名受试者）:RR=0.76, 95%CI[0.56, 1.03]; I²=0%）、心肌梗死（2项研究，8873名受试者）:RR=1.00, 95%CI[0.84, 1.20]; I²=0%）、不良事件（2项研究，8873名受试者）:RR=1.33, 95%CI[1.26, 1.41]; I²=0%）。
尚不确定ACEi(苯那普利10mg或曲多拉普利2mg)与安慰剂相比是否能减少充血性心力衰竭(1项研究，8290名受试者):RR=0.75, 95%CI[0.59, 0.95]）或短暂性缺血发作（1项研究，583名受试者）:RR=0.94, 95%CI[0.06, 15.01]; I²=0%）因为证据质量非常低。
尚不确定与安慰剂相比（1项研究，226名受试者）ARB（氯沙坦50 mg）是否会降低：死亡（任何原因）（无事件）、不良事件（RR=19.34, 95%CI[1.14, 328.30])、eGFR 下降速率（MD=5.00 mL/min/1.73 m 2 ，95%CI[3.03, 6.97]），蛋白尿（MD=-0.65 g/24小时，95%CI[-0.78, -0.52]），收缩压（MD=-0.80 mmHg，95%CI[-3.89, 2.29]），或舒张压（MD=-1.10 mmHg，95%CI[-3.29, 1.09]），因为证据质量非常低。
尚不确定与ARB（奥美沙坦20mg、氯沙坦25mg或坎地沙坦4mg）相比（1项研究，26名受试者），ACEi（依那普利20mg、培哚普利2mg 或曲多拉普利1mg）是否会降低： 蛋白尿 (MD=-0.40, 95%CI[-0.60, -0.20])、收缩压 (MD=-3.00 mmHg, 95%CI[-6.08, 0.08]) 或舒张压 (MD=-1.00 mmHg, 95%CI[-3.31, 1.31])，因为证据质量非常低。
译者：林嘉雯（伦敦帝国理工学院国家心肺研究所志愿者），审校：王雪峰（北京中医药大学中医学院循证医学中心），2023年12月09日。简体中文翻译由 Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循 证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式： tina000341@163.com