系统综述背景
严重的精神疾病是根据诊断、残疾程度和某些异常行为的存在来定义的。包括精神分裂症和精神病、严重的情绪问题和人格障碍，严重的精神疾病会在很长一段时间内对受影响的人及其家人和朋友造成相当大的痛苦。
直到1970年代，患有这些疾病的人一生中的大部分时间都留在机构中是很常见的。但在世界上大多数国家，他们现在在社区中被几种不同类型的干预措施进行管理。强化个案管理 (Intensive Case Management, ICM) 就是这样一种干预措施。它包括在不确定的时间段内，由拥有相当小客户群体（少于20人）的团队对需照护的患者进行精神健康问题管理，并提供康复和满足社会支持需求。客户在非医疗环境下监护并提供二十四小时帮助，。
系统综述目的
寻找并提出与非强化个案管理（人们接受相同的护理方案，但专业人员的工作量超过20人）和标准照护（人们被视为门诊病人，但他们的支持需求不太明确）相比，强化个案管理与对严重精神疾病患者的有效性的优质证据。
证据检索
我们在2009年、2012年和2015年对比较强化个案管理与非强化个案管理或标准照护的随机对照试验进行了电子检索。
结果
我们纳入了40项试验，涉及7524名受试者。试验在澳大利亚、加拿大、中国、欧洲和美国进行。当将强化个案管理与标准护理进行比较时，强化个案管理组中的那些患者更有可能继续接受服务、找到工作，而不是无家可归，改善了整体功能，并且住院时间更短（特别是当他们以前在医院住院过很长时间时）。当将强化个案管理与非强化个案管理进行比较时，唯一明显的区别是强化个案管理组的患者更有可能被持续照护。
结论
感兴趣的主要结局的证据都不是高质量的；证据最多是中等质量的。此外，研究所在国家的医疗保健和社会支持体系差异很大，因此很难得出有效的总体结论。此外，我们无法使用关于生活质量以及患者和护理人员满意度的大部分资料，因为这些试验使用了许多不同的量表来衡量这些结局，其中一些未经验证。 总体量表的开发及其验证对人们喜欢的服务的提供非常有利。
（来自英国RETHINK的Janey Antoniou最初为此系统综述撰写了简语概要www.rethink.org）
基于极低到中等质量的证据，强化个案管理可有效改善与严重精神疾病患者相关的许多结局。与标准照护相比，强化个案管理可以减少住院率并提高照护维持率。它还在全球范围内改善了社会功能，尽管仍不清楚强化个案管理对精神状态和生活质量的影响。强化个案管理至少对住院率高（过去两年每月约四天）的亚组重度精神疾病患者有价值。主动性社区治疗模型的原始团队组织具有高保真度的强化个案管理模型在缩短住院时间方面更有效。
然而，目前尚不清楚强化个案管理提供了什么别于不太正式的非强化个案管理方法的总体收益。
我们认为将当前强化个案管理与标准照护或非强化个案管理进行比较的更多试验是不合理的，但是我们目前知道没有将非强化个案治疗与标准照护进行比较的综述，应该进行这种综述。
强化个案管理 (Intensive Case Management，ICM) 是一种以社区为基础的一套照护，旨在为不需要立即入院的严重精神病患者提供长期照护。强化个案管理从两种原始的社区照护模式演变而来，即主动性社区治疗 (Assertive Community Treatment，ACT) 和个案管理 (Case Management，CM)，其中强化个案管理强调个案量少（少于20个）和高强度投入的重要性。
与非强化个案管理（病例数大于20）和标准社区护理相比，评价强化个案管理作为社区内严重精神疾病患者的一种照护方式的效果。我们没有区分强化个案管理模型。此外，评价强化个案管理对住院的效果（每月平均住院天数）是否受到主动性社区治疗模型干预措施的保真度和进行试验环境的医院使用率（医院使用基线水平）的影响。
我们检索了Cochrane精神分裂症组试验注册库（Cochrane Schizophrenia Group's Trials Register）（最新更新检索时间为2015年4月10日）。
所有相关的随机临床试验都以18至65岁的严重精神疾病患者为受试者，在社区照护环境中接受治疗，将强化个案管理与非强化个案管理或标准照护进行比较。
至少两位综述作者独立筛选试验，评价质量并提取资料。对于二分类结局，我们在意向性分析的基础上，计算了风险比（risk ratio, RR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）。对于连续数据，我们估计了组间均差（mean difference, MD）及其95%置信区间。我们采用随机效应模型进行分析。
我们进行了一项随机效应meta回归分析，以检验主动性社区治疗模型干预措施的保真度和医院（开展试验的环境）使用率与治疗效果之间的关系。我们使用GRADE方法评价了临床重要结局的总体质量，并调查了纳入试验中可能存在的偏倚风险。
2016年更新纳入了另外两项研究 (n=196) 和更多出版物，其中包含四项已纳入研究的额外资料。因此，更新的系统综述纳入了40项随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs），涉及7524名受试者。我们发现了与两个对比组的相关资料：强化个案管理与标准照护，强化个案管理与非强化个案管理。大多数研究具有高选择性报告风险。没有研究提供复发或精神状态重大改善的资料。
1. 强化个案管理与标准照护
当强化个案管理与标准照护进行比较时，对于服务使用结局，强化个案管理略微减少了每月住院天数（n=3595，24项随机对照试验，MD=-0.86，95% CI [-1.37, -0.34]，低质量证据） .同样，对于整体状态结局，强化个案管理降低了提前退出试验的人数（n=1798，13项随机对照试验，RR=0.68，95% CI [0.58, 0.79]，低质量证据）。对于不良事件结局，证据表明强化个案管理在减少自杀死亡方面可能几乎没有或没有差异（n=1456，9项随机对照试验，RR=0.68，95% CI [0.31, 1.51]，低质量证据）。此外，对于社会功能结局，由于极低质量的证据，强化个案管理对失业的影响存在不确定性（n=1129，4项随机对照试验，RR=0.70，95% CI [0.49, 1.0]，极低质量证据） .
2.强化个案管理与非强化个案管理
当将强化个案管理与非强化个案管理进行比较时，对于服务使用结局，有中等质量的证据表明与非强化个案管理相比，强化个案管理可能在每月平均住院天数（n=2220，21项随机对照试验，MD=-0.08， 95% CI [-0.37, 0.21]，中等质量证据）或平均入院人数（n=678，1项随机对照试验，MD=-0.18，95% CI [-0.41, 0.05]，中等质量证据）上几乎没有或没有差异。同样，结果表明强化个案管理可能会减少早期退出干预的受试者人数（n=1970，7 项随机对照试验，RR=0.70，95% CI [0.52, 0.95]，低质量证据）并且强化个案管理在减少自杀死亡方面可能几乎没有或没有影响（n=1152，3项随机对照试验，RR=0.88，95% CI [0.27, 2.84]，低质量证据）。最后，对于社会功能结局，与非强化个案管理相比强化个案管理对失业的影响存在不确定性（n=73，1项随机对照试验，RR=1.46，95% CI [0.45, 4.74]，极低质量证据） 。
3.主动性社区治疗的保真度
在meta回归中我们发现 i.) 强化个案管理越遵守主动性社区治疗模型，它在减少住院时间方面就越好（“组织保真度”变量系数为-0.36，95% CI [-0.66, -0.07]); ii.) 群体中医院使用基线越高，强化个案管理在减少住院时间上的效果越好（“医院使用基线”变量系数 为-0.20，95% CI [-0.32, -0.10]）。结合模型中的这两个变量，“组织保真度”不再显着，但“医院使用基线”结果仍然显着影响住院时间（回归系数为-0.18，95% CI [-0.29, -0.07]，P=0.0027）。
译者：李艺伟（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），审校：赵紫怡，2023年3月20日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com