系统综述问题
此综述旨在比较体外人工受孕疗程中，单纯使用促性腺素与合并使用柠檬酸克罗米芬（clomiphene citrate, CC）或来曲唑（letrozole, Ltz）的效果。
研究背景
体外人工受孕疗程经常注射促性腺素，以刺激卵巢，制造卵子，在实验室使其受精，形成胚胎，移植至子宫。然而，注射药品十分昂贵、不方便，且有副作用。使用如克罗米芬或来曲唑等片剂取代注射被认为是为患者着想的方案，但尚未清楚这些药物是否具有与针剂注射一般相似的妊娠率。
研究特征
我们纳入了27项研究，当中22项研究（共3599名受试者）的资料适用于本综述分析。我们将普通体外人工受孕妇女与在体外人工受孕过程中产生卵子数较少的妇女（临床疗效不佳者）分别研究。这是对2012年首次发表的Cochrane综述的更新。证据更新至2017年1月10日。
主要结果
目前没有明确证据表明普通体外人工受孕的妇女在不同组别间的活产率或怀孕率上有差异 。 低质量证据显示，典型临床仅使用促性腺素的活产率为23%，若改为使用CC或Ltz后，预期活产率介于15%至30%。
使要口服药物CC或Ltz后，患卵巢过度刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）的风险较单独使用促性腺素低。低质量证据显示，注射促性腺素后，OHSS的发病率为6%，若改为使用CC或Ltz后，OHSS的发生率预估降至0.5%至2.5%。
对疗程反应不佳的妇女，在不同组别上，皆无明确证据显示其活产率和怀孕率有差异。低质量证据显示，在对疗程反应不佳的妇女仅使用促性腺素的活产率为5%，若改为使用CC或Ltz后，预期活产率介于2%至14%。很少报告CC或Ltz药物导致的副作用及可能造成胎儿不正常的状况。
证据质量
不同比较的证据质量从低到中等。主要的局限性是偏倚风险（与方法报告不准确有关）和不精确。
我们没有发现确凿的证据表明，柠檬酸克罗米芬或来曲唑加或不加促性腺激素与GnRH激动剂或拮抗剂方案中的促性腺激素，对活产率或妊娠率的影响有所不同，无论是在接受IVF治疗的普通女性群体中还是在临床疗效不佳的女性群体中。使用克罗米芬或来曲唑可减少促性腺激素的用量和OHSS的发生率。然而，使用柠檬酸克罗米芬或来曲唑可能会导致月经取消的发生率显着增加，以及减少普通IVF群体和临床疗效不佳者中所得卵母细胞的平均数量。在将其纳入常规临床实践之前，需要进行更大规模、高质量的随机试验才能得出明确的结论。
促性腺激素是体外受精（in vitro fertilisation, IVF）中控制卵巢刺激最常用的药物。然而，它们价格昂贵且具有侵入性，并且与卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）的风险相关。最近，对更适合患者的治疗方案的呼吁使人们越来越关注使用柠檬酸克罗米芬（clomiphene citrate, CC）和芳香酶抑制剂（联合或不联合促性腺激素）减轻激素注射负担。目前尚不清楚使用CC或芳香酶抑制剂（例如来曲唑（letrozole, Ltz））的治疗方案是否与单独使用促性腺激素一样有效。
确定治疗方案如口服诱导药物（如柠檬酸克罗米芬或来曲唑）与仅使用促性腺激素在体外受精或卵浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）治疗中控制卵巢刺激的有效性和安全性。
我们检索了以下数据库：Cochrane妇科和生育小组专业注册库（Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register, 2017年1月检索）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）在线注册研究（Cochrane Register of Studies Online, CRSO）、MEDLINE（1946年至2017年1月）、Embase（1980年至2017年1月）以及相关文章的参考文献列表。我们还检索了试验注册库（ clinicaltrials.gov/ ）和世界卫生组织国际临床试验注册平台（ www.who.int/trialsearch/Default.aspx ）。并手工检索了相关会议文集。
我们纳入的试验类型为随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）。主要结局是活产率（live-birth rate, LBR）和卵巢过度刺激综合征（OHSS）。
三位作者独立评估试验是否符合纳入标准及偏倚风险。我们计算了二分类结局的风险比（Risk Ratios, RRs）和95%的置信区间（Confidence Intervals, CIs），以及连续结局的均值差（Mean Difference, MD）和95% CIs。我们分析了接受体外受精治疗的女性的普通人群以及（作为一项单独的分析）被确定为临床效果不佳的女性。我们使用GRADE方法评价了证据的总体质量。
我们在更新的综述中纳入了27项研究。已更新综述中的大多数新试验都包括临床效果不佳的受试者并评估了Ltz方案。我们可以对22项研究（总共3599名受试者）的资料进行meta分析。不同比较的证据质量从低到中等。证据质量的主要局限是与研究方法报告不足相关的偏倚风险和不精确性。
在接受IVF的普通女性群体中，与使用促性腺激素和促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）激动剂或拮抗剂相比，尚不清楚CC或Ltz联合或不联合促性腺激素是否会导致活产率（RR=0.92, 95% CI [0.66, 1.27], 4RCTs, n=493, I 2 =0%，低质量证据）或临床妊娠率（RR=1.00, 95% CI [0.86, 1.16], 12 RCTs, n=1998, I 2 =3%，中等质量证据）的差异。这意味着，对于使用GnRH激动剂方案且LBR为23%的典型临床，改用CC或Ltz方案预计会导致LBR在15%至30%之间。克罗米芬柠檬酸盐或Ltz方案与OHSS发生率降低相关（Peto OR=0.21, 95% CI [0.11, 0.41], 5项随机对照试验，n=1067, I 2 =0%，低质量证据）。这意味着，对于GnRH方案相关的OHSS发生率为6%的典型临床，换用CC或Ltz方案可望将发生率降至0.5%至2.5%之间。我们发现，与GnRH方案中的促性腺激素相比，CC方案的月经取消率有所增加（RR=1.87, 95% CI [1.43, 2.45], 9RCTs, n=1784，I 2 =61%，低 质量 证据）。有中等质量的证据表明，与GnRH激动剂方案中的促性腺激素相比，所用安瓿的平均数量和使用CC收集的卵母细胞的平均数量（含或不含促性腺激素）有所减少，但数据太异质而无法合并。
同样，在临床疗法不佳的人群中，比较CC或Ltz联合或不联合促性腺激素与促性腺激素和GnRH方案，尚不清楚活产率（RR=1.16, 95% CI [0.49, 2.79], 2项随机对照试验，n=357, I
2
=38%，低质量证据）和临床妊娠（RR=0.85, 95% CI [0.64, 1.12], 8个随机对照试验，n=1462, I
2
=0%，低质量证据）是否存在任何差异。这意味着，对于使用GnRH方案且临床疗效不佳的患者中LBR为5%的典型临床，换用CC或Ltz方案有望看到2%到14%的LBR。有低质量证据表明CC或Ltz方案与月经取消率增加相关（RR=1.46, 95% CI [1.18, 1.81], 10项随机对照试验，n=1601, I
2
=64%），中等质量证据表明使用的促性腺激素安瓿的平均数量和收集的卵母细胞的平均数量有所减少，尽管数据异质性太高而无法合并。很少报告这些方案的不良反应。此外，缺乏使用CC或Ltz方案后胎儿异常的数据。
译者：李菁格（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向，审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2024年3月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com