系统综述问题
子宫内膜癌从子宫内膜发展而来的。它是全球第六大最常见的癌症,主要影响绝经前后(最后一次月经期)的女性。在癌症尚未扩散到子宫外的早期阶段,存活率非常高,五年存活率高达97%。子宫内膜癌的治疗通常包括手术切除子宫、输卵管(连接子宫和卵巢的管道)和卵巢(产生卵子)(子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术)。这可能会导致在绝经前被诊断的女性出现绝经症状,或者女性在被诊断时可能已经出现了绝经症状。
激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)用于治疗热潮红、盗汗和阴道干燥等绝经期症状。在较年轻的绝经女性中,激素替代疗法也可能有助于保持骨骼强度和预防骨质疏松症(骨骼脆弱)。然而,患上子宫内膜癌后采用激素替代疗法的安全性尚不清楚。雌激素可能会刺激某些类型的子宫内膜癌细胞生长,而雌激素是某些类型的激素替代疗法中的主要激素。因此,激素替代疗法有可能增加治疗后遗留的子宫内膜癌细胞的生长(由于显微镜下未检测到的子宫、输卵管和卵巢外的扩散),从而促进肿瘤复发(再生长)。由于这种理论上的风险,一些医生可能不会在诊断子宫内膜癌后采用激素替代疗法。然而,大多数接受早期子宫内膜癌治疗的女性在手术后不会有任何残留的癌细胞。绝经期症状会严重影响生活质量,过早绝经会影响长期健康。激素替代疗法有可能改善生活质量和长期健康,接受子宫内膜癌治疗的女性需要能够平衡激素替代疗法的风险和益处来决定她们的治疗。
系统综述的目的
本系统评价的目的是确定激素替代疗法对已接受子宫内膜癌治疗的女性的有效性(是否能改善症状)和安全性。这种情况下激素替代疗法的安全性包括对生存率的影响和子宫内膜癌复发的具体风险。
主要的研究结果是什么?
我们检索了临床试验数据库,以寻找截至2017年5月的任何关于曾患子宫内膜癌的女性接受激素替代疗法的有效性和安全性的证据。我们只找到了一项随机分配女性接受激素替代疗法或安慰剂(假装治疗)的研究。该研究发现两组之间的癌症复发的可能性没有差异。他们表明激素替代疗法可能会或者也可能不会增加患新癌症的复发风险。他们没有提供任何有关生存或症状缓解的信息。然而,该研究由于临床试验招募不力而没有完成,所以规模不够大,不足以明确说明在早期子宫内膜癌治疗后是否可以推荐采用激素替代疗法。
证据质量
我们不确定激素替代疗法是否会增加子宫内膜癌诊断后的复发风险,因为目前证据的质量极低。我们只确定了一个随机试验,而且这项试验没有包括足够多的女性来明确地回答这个问题。这项试验也有潜在偏倚,降低了我们对结果的质量。
结论是什么?
有限的、质量极低的证据表明,对于已经接受过早期子宫内膜癌手术治疗的女性来说,激素替代疗法对子宫内膜癌复发的风险影响很小或没有影响。没有数据表明激素替代疗法对子宫内膜癌子宫切除术后的总生存率是否有影响。
目前,没有足够的高质量证据报告女性在治疗子宫内膜癌后考虑采用激素替代疗法。现有证据(单一的随机对照试验和非随机对照试验证据)表明,如果在早期子宫内膜癌手术治疗后采用激素替代疗法,不会有明显的危害。目前尚无关于晚期子宫内膜癌(FIGO stage II期及以上)采用激素替代疗法的资料。考虑到女性的症状和偏好,以及支持和反对采用激素替代疗法的证据的不确定性,子宫内膜癌治疗后采用激素替代疗法应个体化。
子宫内膜癌是在全世界女性中第六大最常见的癌症,最常发生在绝经后(75%)(globocan.iarc.fr)。2012年,全球诊断出约319,000例新病例。子宫内膜癌是一种潜在的可治愈的癌症,因为大约75%的病例在疾病扩散到子宫外之前就会被诊断出来(FIGO(国际妇产科联合会)I期))。所有阶段的总体五年生存率约为86%,如果癌症局限于子宫,五年生存率可能会增加到97%。大多数被诊断患有子宫内膜癌的女性患有早期疾病,在经历子宫切除术和卵巢切除术后,无论是否放疗,都有良好的预后。然而,根据诊断时的年龄和绝经状态,女性可能在绝经后的早期出现生理和心理变化,这些变化可能是早先存在的,也可能是经历卵巢切除术后的结果。雌激素缺乏会导致热潮红、盗汗、生殖道萎缩和长期不良后果,如骨质疏松和心血管疾病。这些变化可以通过使用雌激素,即激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)来暂时控制。然而,此疗法在理论上存在促进残留肿瘤细胞生长和增加癌症复发的风险。因此,对于患有潜在可治愈癌症的女性来说,这是一个潜在的生存劣势。对于患有子宫内膜癌的绝经前女性来说,治疗会导致绝经提前,这可能会对总生存期产生不利影响。此外,大多数患有早期疾病的女性的癌症将被治愈,这使得长期生活质量(quality of life, QoL)问题变得更加重要。在经历双侧卵巢切除术后,绝经前女性可能会出现明显的使人虚弱的绝经期症状,因此女性需要了解接受激素替代疗法的风险和益处,从而能够做出明智的决定,权衡针对其个人情况采用激素替代疗法的利弊。
评估曾接受子宫内膜癌治疗的女性采用激素替代疗法(单用雌激素或雌激素加孕激素)的风险和益处。
我们检索了Cochrane对照试验注册库(CENTRAL 2017,第5期)、MEDLIN(1946年至2017年4月,第4周)和Embase(1980年至2017年,第18周)。我们还检索了临床试验注册库、科学会议的摘要和综述文章的参考文献列表。
我们纳入了所有语言的随机对照试验(randomised controlled trials, RCT),这些试验检验了接受子宫内膜癌治疗的女性症状缓解的有效性和采用激素替代疗法的安全性,在这种情况下,与未接受激素替代疗法的女性比较,未增加子宫内膜癌复发的风险视为安全。
两位综述作者独立评估了潜在的相关研究是否符合纳入标准。我们使用了Cochrane要求的的标准方法学程序。
我们确定了2190个独特的记录,评估了7项研究的全文,并且纳入了1项有1236名受试者的研究。该研究报告称,雌激素组中有2.3%的女性出现肿瘤复发,而安慰剂组的女性为1.9%(风险比(risk ratio, RR)=1.17,95%置信区间(confidence interval, CI)[0.54, 2.50];极低质量证据)。该研究报告了在随访期间,激素替代疗法组的1名女性(0.16%)和安慰剂组的3名女性(0.49%)患上了乳腺癌(新的恶性肿瘤)(RR=0.80,95% CI [0.32, 2.01];1236名受试者,1项研究;极低质量证据)。该研究没有报告激素替代疗法与安慰剂相比的症状缓解情况、总生存率或无进展生存率。然而,他们报告了在36个月随访结束时,无疾病迹象的女性的生存率(激素替代疗法组为94.3%,安慰剂组为95.6%)和不考虑疾病进展的女性的生存率(激素替代疗法组为95.8%,安慰剂组为96.9%)。该研究未报告复发时间,且由于研究结束过早,研究效能不足。作者关闭了该研究的原因是女性健康倡议(Women's Health Initiative, WHI)研究的发表,该研究当时认为外源性激素治疗的风险大于益处,并对研究的招募产生了影响。没有关于疗效评估的报告。
译者:黄琪,审校:张帆(重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University),2023年4月27日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com