研究背景
全身麻醉会消除自主呼吸。在外科手术过程中，全身麻醉的使用通常不可避免。因此，通过在接受全身麻醉的患者的气管中放置管子来维持呼吸的能力至关重要。神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agent， NMBA)用于松弛喉咙肌肉，传统上用于缓解管子的正确放置。但是，使用NMBA可能会导致不必要的副作用。另一方面，大型观察性研究表明，避免使用NMBA可能会在麻醉期间放置管时造成困难。
研究目的
在本系统综述中，我们评价了避免使用NMBA而非使用NMBA对全身麻醉患者气管置管困难的影响。此外，我们评价了使用或避免使用NMBA对在气管中放置管子后喉咙上部疼痛或损伤事件的影响。
研究特征
我们确定了34项符合纳入标准的随机对照试验。这些试验涉及3565名在医院科室接受各种外科手术的患者。大多数试验是在高收入国家进行的，大多数患者都在接受择期手术。试验纳入了男女受试者；大多数患者都很健康且不肥胖，工作人员预计在将管子放入气管时不会遇到困难。
主要研究结果
该系统综述支持使用NMBA以确保在全身麻醉期间将管子放置在气管中的最佳条件。当避免使用NMBA时，在气管中放置管子后喉咙疼痛或损伤的风险会增加。
证据质量
在个别试验中定义了在气管中放置管子的情况，可能不会反映许多临床医生认为临床严重的情况。只有来自偏倚风险较低的试验报告了关于损伤和喉咙痛的事件，且可用资料较少，尽管在所有纳入的试验中，避免使用NMBA会增加疼痛或损伤的风险。因此，我们认为此次的整体发现反映证据质量为中等。
该系统综述支持使用NMBA以为气管插管创造最佳条件，并降低气管插管后上呼吸道不适或损伤的风险。研究结果存在间接性、异质性，关于描述气管插管困难的主要结局偏倚风险高或不明确。因此，我们将证据质量的GRADE分级归类为中等到低。鉴于个别纳入试验的明确结局，我们的主要结局可能无法反映许多临床医生认为实际上存在困难的气管插管情况，患者的生命或健康可能受到威胁。
全身麻醉诱导期间的气管插管是确保患者气道安全的重要步骤。一些研究已确定气管插管困难(difficult tracheal intubation，DTI)或气管插管失败是导致麻醉相关死亡率和发病率的主要原因之一。使用神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agents，NMBA)促进气管插管是一种被广泛接受的做法。然而，由于不良反应，NMBA可能是不可取的。队列研究表明，避免NMBA是气管插管困难和失败的独立危险因素。然而，尚无相关随机试验的系统综述评价气管插管的条件、可能的不良反应和术后不适。
系统综述旨在评价避免使用神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agents，NMBA)与使用NMBA对于分配接受直接喉镜气管插管的成人和青少年气管插管困难(difficult tracheal intubation，DTI)的影响。我们着眼于各项结局，进行亚组分析和敏感性分析，检查偏倚的作用，并应用试验序贯分析(trial sequential analysis，TSA)来检查该干预措施的可用证据水平。
我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、BIOSIS、科学网（International Web of Science）、LILACS、advanced Google、CINAHL和以下试验注册库：http://current controlled trials；美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov） ；和www.centerwatch.com，检索时间截至2017年1月。我们检查了纳入试验和系统综述的参考文献列表，以寻找未确定的试验。
我们纳入了随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），比较了避免使用与使用NMBA对14岁或以上受试者的影响。
两位综述作者独立提取资料。我们进行了随机效应和固定效应meta分析，并计算了风险比(risk ratios，RR)及其95%置信区间(confidence intervals，CI)。我们使用了已发表的资料以及通过联系试验作者获得的资料。为了尽量减少系统误差的风险，我们评价了已纳入试验的偏倚风险。为了降低资料稀少和累积meta分析重复更新引起的随机误差风险，我们应用了TSA。
我们确定了34项符合纳入标准的随机对照试验，涉及3565名受试者。所有试验均报告了气管插管的条件；涉及846名受试者的7项试验描述了“上呼吸道不适或损伤事件”，涉及1308名受试者的13项试验报告了直接喉镜检查。所有试验均采用平行设计。我们确定了18项剂量探索研究，其中包括更多的干预措施或对照组或两者兼而有之。除3项试验外，所有试验仅纳入美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)I级和II级受试者，25项试验排除了预期气管插管困难的受试者，13项研究排除了肥胖或超重等因素。十八项试验使用琥珀胆碱，十八项试验使用非去极化NMBA。
总体偏倚风险较低的试验报告称，不使用NMBA的气管插管困难风险显著增加（随机效应模型）（RR=13.27，95% CI [8.19, 21.49]；P<0.00001；508名受试者；4项试验；治疗额外有害结局所需的数量(number needed to treat for an additional harmful outcome，NNTH)=1.9，I2=0%，D2=0%，GRADE=中等）。经试验序贯分析调整后的风险比置信区间为1.85至95.04。纳入所有试验均证实了结果，并且避免使用NMBA时DTI的风险显著增加（随机效应模型）（RR=5.00，95% CI [3.49, 7.15]；P<0.00001；3565名受试者；34项试验；NNTH=6.3，I2=70%，D2=82%，GRADE=低）。累积z曲线再次越过TSA分析监测边界，表明避免使用NMBA对气管插管困难比例的有害影响具有最小的随机误差风险。我们仅将一项报告上呼吸道不适或损伤的试验归类为总体偏倚风险较低。纳入的所有试验表明，如果避免使用NMBA（随机效应模型），上呼吸道不适或损伤的风险显著增加（RR=1.37，95% CI [1.09, 1.74]；P=0.008；846名受试者；7项试验；NNTH=9.1，I2=13%，GRADE=中等）。经试验序贯分析调整后的风险比置信区间为1.00至1.85。这些试验均未报告死亡率。就我们的次要结局“喉镜检查困难”而言，我们仅将一项试验归类为总体偏倚风险较低。所有避免使用NMBA的试验都与喉镜检查困难显著相关（随机效应模型）（RR=2.54，95% CI [1.53, 4.21]；P=0.0003；1308名受试者；13项试验；NNTH=25.6，I2=0%，D2=0%, GRADE=低);然而，TSA表明，仅累积了检测或拒绝20%相对风险（relative risk reduction, RRR）降低所需6%的信息量，且均未跨越试验序贯监测边界。
译者：李艺伟（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），审校：王雪峰（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），2023年3月29日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com