使用经支气管镜检查获得的样本决定如何治疗囊性纤维化患者的肺部感染

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系统综述问题

我们评价了在决定如何治疗囊性纤维化患者的肺部感染时是否使用经支气管镜检查获得的样本的证据。

系统综述背景

囊性纤维化患者的呼吸问题主要是由肺部反复感染引起。从下呼吸道咳出的粘液样本中长出的虫子通常可以让医生快速识别导致感染的虫子,并尽早开始治疗。若患者不能咳出粘液,可以用拭子从上喉部提取样本以确定引起下呼吸道感染的虫子,但这可能不是最可靠的方法。

在支气管镜检查过程中,临床医生使用一根细长的软管检查下呼吸道,软管一端装有灯和摄像头;它们也可能收集粘液。患者需要使用镇静剂或全身麻醉。我们不知道基于支气管镜检查期间收集的样本的治疗是否优于基于咽拭子的治疗。本系统综述是已发表综述的更新版。

检索日期

证据检索时间截止到:2018年4月10日。

研究特征

我们检索了针对任何年龄的人的研究,但本系统综述只纳入一项包含170名年龄小于六个月的囊性纤维化患儿的研究,患儿被完全随机分为两组。一组根据经支气管镜检查采集到的样本给予抗生素,另一组根据从喉咙采集的样本给予抗生素。研究人员在受试者五岁时就对结局进行测量。共有157名儿童完成了这项研究。

主要研究结果

这项研究显示,组间在受试者五岁时的肺功能、体重、身体质量指数或肺部CT扫描计分方面没有任何差异。两组在儿童五岁时或每年的随访时感染铜绿 假单胞菌的人数或一个孩子出现呼吸道症状不适的频率方面没有差异。支气管镜检查组的儿童入院率更高,但是住院时间通常比另一组短。两组之间的总体护理费用也没有差异。

支气管镜检查期间和之后报告的副作用并不严重;最常见的副作用是咳嗽加剧(三分之一的儿童)。

目前没有足够的证据支持常规使用支气管镜检查来诊断和治疗囊性纤维化儿童的肺部感染。

证据质量

证据仅限于一项设计良好的研究。证据的总体质量为低质量(对于大多数结局)到中等质量(对于高分辨率计算机断层扫描评分和护理成本分析而言)。质量的限制是由于参与研究的儿童数量少于统计学家认为显示某些结局的真正结果所需的数量。由于首次感染铜绿假单胞菌的治疗非常成功,因此需要更大型和更长时间的研究来检测各组之间的微小差异。进行如此大型的研究非常困难。此外,该研究仅包括幼儿,并且我们不知道其他年龄组的结果是否相同。

作者结论: 

局限于一项单一且设计良好的随机对照研究的本系统综述显示,根据口咽培养结果和临床症状,与提供治疗的标准做法相比,没有明确的证据支持常规使用支气管肺泡灌洗术来诊断和治疗患囊性纤维化的学龄前儿童的肺部感染。没有针对成人和青少年人群的证据。

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研究背景: 

对下呼吸道感染的早期诊断和治疗是囊性纤维化肺部疾病治疗的主要手段。当无法获得痰样本时,治疗主要依靠口咽标本的培养;然而人们担心这些识别下呼吸道微生物的敏感性。

支气管镜检查及相关手术(包括支气管肺泡灌洗术)虽然是侵入性的,但可以采集到无痰患者的下呼吸道标本。且与口咽标本培养的微生物相比,支气管镜检查的标本培养的微生物产量更高。定期使用支气管镜检查和相关手术可能有助于更准确地诊断下呼吸道感染并指导抗生素的选择,这可能会带来临床获益。

本系统综述是已发表综述的更新版本。

研究目的: 

评价支气管镜检查引导下的抗菌治疗在患囊性纤维化的成人和儿童的肺部感染治疗中的应用。

检索策略: 

我们检索了Cochrane囊性纤维化试验注册库(Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register),该注册库汇编自电子数据库检索和对期刊和会议摘要书籍的手工检索。最后检索的日期:2018年8月30日。

我们还检索了三个正在进行的研究的注册库以及相关文章和系统综述的参考文献列表。最后检索的日期:2018年4月10日。

纳入排除标准: 

我们纳入了包括任何年龄的囊性纤维化患者在内的随机对照研究,该研究比较了以支气管镜检查(及相关手术)的结果指导治疗后的结局与任何其他类型的采样(包括痰培养、咽拭子培养和咳嗽拭子培养)结果指导治疗后的结局。

资料收集与分析: 

两名系统综述作者独立筛选研究,评价它们的偏倚风险并提取资料。我们联系了研究调查人员以获取更多信息。使用GRADE标准评价证据的质量。

主要结果: 

通过检索我们确定了11项研究,但仅纳入了一项研究,该研究招募了六个月以下患有囊性纤维化并通过新生儿筛查确诊的婴儿(招募170名);受试者被跟踪到五岁(数据来自157名儿童)。该研究根据临床特征和口咽培养比较了支气管肺泡灌洗术与标准治疗指导治疗肺部恶化后的结局。

我们认为这项研究存在低偏倚风险;然而由于两组的患病率(五岁时支气管肺泡灌洗样本中分离出的铜绿假单细胞菌患病率)比预想的患病率和用于把握度计算的患病率低很多,因此检测铜绿假单胞菌患病率的显著差异的统计把握度有限。样本量足以在高分辨率计算机断层扫描评分中检测到差异。除高分辨率计算机断层扫描评分和护理成本分析被评价为中等质量外,关键参数的证据质量被评价为低质量。

在儿童五岁时,支气管肺泡灌洗术指导的治疗对肺功能z评分或营养参数没有明显的获益。对总体和部分高分辨率计算机断层扫描评分的评价显示,两组在结构性肺病的证据方面没有显著差异。

此外,本研究未显示支气管肺泡灌洗术指导治疗组与标准治疗组相比每名儿童每年诊断出的铜绿假单胞菌分离株数量有任何差异。经过一个或两个疗程的根除治疗后,两组的根除率相当,肺部恶化的次数也相当。然而,支气管肺泡灌洗术指导的治疗组的住院人数明显高于标准治疗组,但平均住院时间明显少于标准治疗组。

部分受试者报告了轻微的不良事件,但总体上耐受性良好。报告的最常见不良事件是进行29%的手术后咳嗽短暂恶化。在4.8%的手术中进行支气管肺泡灌洗术期间或24小时内记录了显著的临床恶化。

翻译笔记: 

译者:张兴悦(北京中医药大学人文学院2018级英语医学专业)审校:杨端虹(北京中医药大学循证医学中心),2022年8月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com