系统综述问题
我们综述了有关干预措施对预防乳腺癌手术后女性淋巴水肿的效果的证据。
研究背景
大约五分之一接受乳腺癌治疗的患者在术后会出现淋巴水肿。我们回顾了现有证据，以确定某些研究方法（例如手动淋巴引流（按摩疗法）、按压、运动或仅仅教育）是否有助于预防淋巴水肿。
研究特征
证据截至2013年5月。共纳入10项研究：4项研究采用了手动淋巴引流结合常规治疗，或结合运动或压迫，而不是仅仅进行常规治疗或教育（395名受试者）；3项研究评价了早期开始与晚期开始术后肩部锻炼（378人）；两项研究采用了渐进式阻力运动或限制活动（358人）；一项研究调查了物理治疗护理计划与非物理治疗计划（65人）。患者的随访时间为干预后2天至2年不等。
主要研究结果
目前尚无法得出关于手动淋巴引流结合运动和教育对预防淋巴水肿发生的影响的确切结论。这是因为纳入的两项研究发现了相互矛盾的结果。此外，由于只发现了两项研究，每项研究都测试了不同的组合，因此无法得出关于手动淋巴引流与其他干预措施联合使用的确切结论。其中一项研究发现，手动淋巴引流与运动相结合可降低淋巴水肿的风险。另一项研究将手动淋巴引流与按压相结合，但该研究规模太小，无法得出结论。
进行手动淋巴引流后，手臂的活动能力（即向上伸展过头顶）比没有进行手动淋巴引流时更好，但这种改善仅在乳腺癌手术后的最初几周持续。
在评估早期或晚期肩部锻炼是否会降低淋巴水肿发生的可能性时，研究并未提供明确的结果。手术后的6至12个月内，早期开始锻炼，淋巴水肿的可能发生率为5%至27%；延迟开始锻炼，淋巴水肿的发生率为4%至20%。与手术后第一周开始进行肩部锻炼相比，手术后立即开始进行肩部锻炼可能会在第一个月内改善肩部活动能力，但无法得出确切的结论，并且之后的活动能力是可以进行比较的。
与限制活动相比，渐进式阻力训练不会增加发生淋巴水肿的风险，因为一旦出现症状就会得到监测并立即治疗。
对于所有研究的干预措施，无法得出关于其在减轻疼痛或改善生活质量方面的有效性的确切结论。
证据质量
除了阻力训练的证据质量为中等外，其他证据都被认为质量低。这是因为许多研究在实施方式上存在缺陷；每项干预措施的研究数量少；可比研究的结果不同；可研究群体相对较少。
根据目前现有的证据，我们无法对包含MLD的干预措施的有效性得出确切的结论。没有证据表明术后早期开始肩关节活动锻炼比延迟开始（即术后7天）有更高的淋巴水肿风险。较早开始肩部锻炼比较晚开始锻炼，短期肩部活动能力（即侧臂运动和前屈）会更好。证据表明，在密切监测症状并在出现症状时进行适当治疗的前提下，渐进式阻力运动疗法不会增加发生淋巴水肿的风险。
鉴于所遇的异质性程度、有限的精确度以及纳入研究的偏倚风险，应谨慎解释本综述结果。
乳腺癌相关淋巴水肿可能是乳腺癌治疗的长期后遗症。几项研究调查了不同治疗策略的有效性，以降低乳腺癌相关淋巴水肿风险。
评估保守（非手术和非药物）干预措施对预防乳腺癌治疗后临床可检测的上肢淋巴水肿的效果。
2013年5月，我们检索了Cochrane乳腺癌组专业注册库（Cochrane Breast Cancer Group's Specialised Register, CBCG）、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PEDro, PsycINFO和世界卫生组织（World Health Organization, WHO）国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）。检索了纳入试验和其他系统综述的参考文献列表。
随机对照临床试验将报告淋巴水肿作为主要结局，并将任何保守干预与不干预或另一种保守干预进行比较。
两位作者独立评估偏倚风险并提取资料。结局测量纳入淋巴水肿、感染、肩部活动范围、疼痛、社会心理发病率、日常生活活动（activities of daily life, ADL）的功能水平以及健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）。在可能的情况下，进行meta分析。报告了二分类结局或淋巴水肿发生率的风险比（Risk ratio, RRs）或风险比（hazard ratio, HRs），以及运动范围和患者报告结局的平均差异（mean differences, MDs）。
纳入了10项试验，涉及1205名受试者。患者的随访时间为干预后2天至2年。总体而言，由于纳入试验存在偏倚风险且结果不一致，这些试验产生的证据的质量较低。
手动淋巴引流
总共有4项研究将手动淋巴引流（manual lymph drainage, MLD）与常规治疗或其他干预措施相结合。在一项研究中，与单独接受常规治疗相比，接受MLD和常规治疗（包括标准教育或运动，或两者兼而有之）的患者淋巴水肿发生率较低。第二项研究报告，与单独物理治疗相比，MLD联合物理治疗和教育在淋巴水肿发生率方面没有差异。另外两项研究将MLD与压迫和疤痕按摩或运动相结合，研究观察到，与仅进行教育相比，尽管在其中一项研究中并不显著，但淋巴水肿发病率有所降低。4项研究中有两项报告了肩部活动能力，结果表明，与仅接受教育相比，MLD与运动相结合可以使乳腺癌手术后的第一周内肩部活动能力得到改善，肩关节外侧运动（肩部外展）和前屈的肩关节活动度更好（外展均差22°；95%置信区间（confidence interval, CI） [14, 30]；前屈均差14°；95% CI [7, 22]）。两项关于MLD的研究报告了疼痛情况，但结果不一致。两项关于MLD的研究中有关HRQoL的结果也相互矛盾。
锻炼：提早或推迟开始肩部活动锻炼
3项研究考察了术后肩部锻炼的早期和晚期开始情况。早期开始锻炼后发生淋巴水肿的合并相对风险为1.69（95% CI [0.94, 3.01]，3项研究，378名受试者）。在1个月和6个月的随访中，与延迟开始运动的受试者相比，早期开始活动运动的受试者肩部前屈更好（两项研究），但由于统计异质性，无法进行meta分析。在12个月的随访（一项研究）中，肩关节活动度或自我报告的肩关节失能没有差异。一项研究评估了HRQoL，并报告了一年随访时的差异（基于FACT-B试验结局指数，均差1.6分，95% CI [-2.14, 5.34]）。两项研究收集了伤口引流量的数据，只有一项研究报告早期运动组的伤口引流量更高。
锻炼方式：阻力训练
两项研究比较了渐进式阻力训练与限制性活动。在一旦出现症状就立即进行监测和治疗的前提下，乳腺癌治疗后的阻力训练不会增加发生淋巴水肿的风险（RR=0.58; 95% CI [0.30, 1.13]，两项研究，358名受试者）。两项研究中的一项测量了疼痛程度，与对照组相比，阻力训练组的受试者在3个月和6个月时报告疼痛的频率更高。一项研究报告了HRQoL，发现各组之间无显著差异。
患者教育、监测和早期干预
一项研究调查了综合门诊随访计划的效果，该计划包括患者教育、锻炼、监测淋巴水肿症状和淋巴水肿的早期干预，并与单纯的教育进行了比较。与单纯接受教育（65人）相比，综合门诊随访计划（在任何时间点）的淋巴水肿发病率较低。与单纯教育组相比，门诊随访计划的受试者肩部外展恢复速度明显更快。
译者：李章华（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2024年9月10日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com